실손보험, 도수치료 보장 축소된다

도수치료 등 비급여 항목의 보장을 제한하는 4세대 실손의료보험이 1일 출시된다.

금융위원회는 30일 4세대 실손의료보험 출시 소식을 공개하고, 실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 보장체계를 합리적으로 개편했다고 밝혔다.

앞서 금융위는 지난해 12월 ‘실손보험 상품구조 개편방안’을 발표했으며, 올해 6월 10일 보험업감독규정 및 표준약관을 개정했다.

금융위에 따르면, 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개) 모두 오는 7월부터 제4세대 실손의료보험을 판매한다.

이용자는 신규로 가입할 수도 있고, 기존 가입자들도 보험료와 보장범위, 건강상태 등을 고려해 전환할 수 있다.

4세대 실손보험은 보장범위를 균형되게 조정하고 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도한 것이 특징이다.

4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장범위는 종전과 동일하게 대다수 질병 및 상해 치료비를 보장받을 수 있다.

질병ㆍ상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5,000만원, 비급여 5,000만원)으로 책정됐다.

다만, 보장범위는 급여는 확대되는 반면, 비급여는 축소된다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 습관성 유산ㆍ불임ㆍ인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.

반면, 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

특히 도수치료는 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회가 보장되던 현행 기준에서, 10회시마다 병적완화 효과를 확인 받아야 연간 최대 50회가 보장되도록 변경돼 기준이 까다로워졌다.

영양제 및 비타민의 경우도 질병 치료목적으로 투요된 경우 보장됐으나, 앞으로는 약사법령에 의해 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투요된 경우 보장한다.

무엇보다 비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조가 급여와 비급여로 분리된다.

이로 인해, 급여ㆍ비급여의 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

또, 비급여 보험료가 차등 적용된다.

가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다.

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인되거나 할증된다.

비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인ㆍ할증 구간

1등급은 할인이 적용되고, 2단계는 유지, 3단계부터 5단계는 할증이 적용된다.

금융위는 현행 실손보험기준으로 시뮬레이션 결과, 할증구간 대상자는 전체 가입자의 1.8%라고 설명했다.

다만, 충분한 통계확보를 위해 할인ㆍ할증은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적영한다.

금융위 관계자는 “보건당국과의 협력체계를 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획이다.”라며, “가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용하도록 비급여 진료비용 공개제도 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력을 지속하겠다.”라고 말했다.