건보공단 신경학적 검사 '현지확인' 태풍 몰려온다

대한의사협회가 신경학적 검사에 대해 무차별적인 현지확인을 벌이고 있는 국민건강보험공단에 대해 강력히대응키로 했다.

의협은 지난 5월 26일 의협 제4차 상임이사회를 연 자리에서 대한신경과학회대한신경과의사회와 공동으로 신경학적 검사 건보공단 현지확인 관련 특별 TF를 구성키로 의결했다.

신경학적 검사(일반검사 및 단순검사)는 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상 유무 및 진행과정을 객관적으로 가려내기 위해 기본적인 정신기능, 뇌신경운동기능, 감각기능, 근력, 반사자율신경기능, 보행 등을 의사가 직접 종합적으로 수행판단하는 신체 검사(Physical Examination).

2018년까지는 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 대해 12개의 단편적인 신경을 검사하는 경우(Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Coordination 등관찰) 신경학적 검사의 한 부분적인 검사로기본진료료만 인정했다.

하지만 신경학적 검사에 대한 세부기준이바뀌면서 2019년 1월 1일부터7개 평가영역을 모두 시행한 경우 일반검사를산정할 수 있게 됐다.7개 평가영역 중 4개 이상을 시행한 경우에는 단순검사를 산정토록 했으며, 3개 이하를시행한 경우에는기본진료료만 인정하고 있다.

아울러 만 1세 미만의 소아는 소뇌 및 전정기능 검사와 보행장애 검사를 대신해 신체발육을 포함한 6개 평가영역을 모두 시행해야일반검사를 산정할 수 있으며, 이 중 3개 이상을 시행하면단순검사로 산정할 수 있다.

평가영역은 ▲의식수준 및 대뇌 고위기능 평가(필수검사 항목 3개) ▲뇌신경 검사(필수검사 항목 6개) ▲사지 운동기능 검사(필수검사 항목 2개) ▲사지 감각기능 검사(필수검사 항목 2개) ▲반사기능 검사(필수검사 항목 2개) ▲소뇌 및 전정기능 검사(필수검사 항목 2개) ▲보행장애 검사(필수검사 항목 2개) 등 7개로 구분되는데, 평가영역별 필수검사 항목을 반드시 포함해 전반적인 신경학적 검사를 시행해야 한다(만 6세 미만의 소아의 경우 예외로 적용).

예를 들어 반사기능 검사를 시행할 때 필수검사 항목 중 심부건반사(Deep Tendon Reflex) 항목만 검사하고 병적반사(Pathologic Reflex) 항목을 검사하지 않으면, 반사기능 검사를 한 것으로 인정되지 않는다.

검사결과를 기록하는 일정한 양식이나 별도의 정해진 서식은 없지만, 평가영역별 필수항목을 포함한 검사 소견과 결과 해석이 의학적으로 타당하게 진료기록부에 기재해야 산정이 가능하다.

이번 건보공단의 현지확인은 신경학적 검사를 실시하는 과정에서 진료기록부에 검사 결과(필수검사 항목)를 일부 기재하지 않은 것을 문제 삼으면서 시작됐다.

고시에 따라 반드시 신경학적 검사를 시행하고는 있지만, 진료기록부에 필수검사 항목 중 문제가 있는 항목에 대해서만 기록하고, 특별한 소견이 없는 필수검사 항목 중 일부를 기재하지 않은 것.

건보공단은 진료기록부에 필수검사 항목을기록하지 않은 것을 문제삼아 지난해 가을부터 현지확인에 착수한 것으로 알려졌다.

대한신경과의사회에 따르면 건보공단은 신경학적 검사를 실시하고 있는 요양기관 41곳을 대상으로21개월분(2019년 1월2020년 9월)을 조사한 결과, 39곳(95%)에서 일부 검사 결과를 기재하지 않은 것으로 파악했다. 건보공단은 이를 부당하다고판단, 2020년 9월부터 23개월분(2019년 1월2020년 11월)에 대해 현지확인을 벌이고 있다.

건보공단은 거의 대부분 요양기관에서 검사항목을제대로 기재하지 않은 것으로 나타났다며 올해 전국 250곳 요양기관을 대상으로 대대적인 현지확인을 벌이고 있다.

이상원 대한신경과의사회 보험이사(현지확인 대응 TF 팀장)는 2019년 1월 1일부터 바뀐 고시에 따라 필수검사 항목은 총 19개로 늘었는데, 실제로 다 검사 항목을 기록하지 못하는 경우가 있다면서기준에 맞게 검사를 시행하고 있다. 하지만 검사 과정에서 문제가 없는 항목은 넘어가고, 문제가 있는 항목만 진료기록부에 기재하는 경우가있다고 설명했다.

이 보험이사는 문제가 없는 필수검사 항목을진료기록부에 기재하지 않았다는 이유로 신경과를 비롯해, 신경외과재활의학과 등을 대상으로 대대적으로 현지확인을 벌이는 것은 문제가 있다면서그동안 신경학적 검사에 대해 건강보험심사평가원은 한 번도 심사 삭감을 하지 않았음에도 건보공단이 계도 기간도 없이 갑자기 현지확인을 벌이는 것은 의도가 의심스럽다고 지적했다.

의협 신경학적 검사 TF 한 관계자는 예전에는 신경학적 검사가 단순해 진료기록부에 기록을 하기 쉬웠는데, 검사항목이 늘고 복잡해지면서 의사들의 고충도늘고 있다고 말했다.

이 관계자는 의학적 판단에 따라 필수검사 항목 중 불필요하다고 판단되는 것은 기록하지 않고 신경학적 검사료를 청구하고 있는데, 이를 부당하다고 보고 대대적으로 현지확인을 하는 것은 문제가 있다고 지적했다.

의료계는 건보공단이 진행하는현지확인 과정에서 섣불리 사실확인서에 서명할 경우 환수 처분의 근거가 될 수 있다며 주의를 당부했다.

신경과학회관계자는 현재 현지확인을 받은 후 건보공단에서 보낸 사실확인서에 서명을 한 회원도 상당수에 달하는 것으로 파악됐다고 밝혔다.

법조계 한 관계자는 건보공단이 현지확인을 통해 조사를 하고, 사실확인서에 서명을 받는데요양급여비용을 환수하는 처분의 근거가 될 수 있다며 사실확인서를 작성할 때 신중을 기해야 한다고 조언했다.