사전의료지시서

내 용
대한의사협회는 환자 및 모든 사회 구성원이 사전의료지시서에 자신의 의학적 치료에 대한 결정을 명시하였다면 의사나 의료진이 그 희망에 따를수 있도록 행정적법적홍보적 지원을 할 것이며, 극심한 질환 또는 불치병이 오기 전에 사전의료지시서를 작성할 것을 의사와 환자들에게 장려하며, 의료진이 환자의 원하는 바를 즉시 확인할 수 있는 국가적 시스템 개발을 지지한다.

제안사유(배경)
사전의료지시제도는 환자가 스스로 사전에 자신이 의식이 없을 경우를 대비하여 의료지시서를 작성하여 환자의 자기결정권을 보장하고, 의사나 의료인이 환자의 사전의료지시를 따랐을 경우 그들의 행위를 정당화하는 제도이다. (이석배이원상, 연명치료중단에 있어서 환자의 자기결정권과 사전의료지시서에 관한 연구, 한국형사정책연구원, 2010년 12월, 44쪽)

2018년 3월 27일 개정되고 2019년 3월 28일부터 시행된 호스피스완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(약칭:연명의료결정법)과 동법 시행령의 개정으로 2019년 3월 28일부터 체외생명유지술, 수혈, 혈압상승제 투여도 연명의료대상에 포함되며 그 밖에 담당의사가 환자의 최선의 이익을 보장하기 위해 시행하지 않거나 중단할 필요가 있다고 의학적으로 판단하는 시술도 연명의료로 보기로 했다. 기존에는 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용만을 연명의료로 규정하였다. 또한 연명의료계획서를 작성할 수 있는 말기환자의 대상 질환을 4가지(암, 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 간경화)로 규정하였으나 모든 말기환자가 연명의료계획서를 쓸 수 있도록 변경하였다. 연명의료 중단결정에 참여하는 가족의 범위도 배우자와 1촌 이내의 직계 존비속의 동의를 받도록 촌수의 범위가 좁아졌다. 이러한 개정으로 연명의료결정법이 목적으로 하는 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것에 한층 더 가까워졌다.

연명의료결정법 제2조 9호에는 사전연명의료의향서에 대해 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것이라 하여 사전의료지시서와 유사한 문서를 법적으로 규정하고 있다.

미국에서의 사전의료지시제도는 1991년 12월 1일부터 모든 병원과 요양원, 호스피스시설 등은 메디케어나 메디케이드 환자에게 생전유언이나 대리인지정에 대한 권리를 포함하여 의료에 대해 결정할 환자의 권리가 주법 하에서 보장됨을 반드시 서면으로 제공해야 한다는 법령을 포함함으로써 시행되었다. (최경석, 사전지시제도의 윤리적사회적 함의, 홍익법학 제10권 제1호, 2009, 95쪽)

오스트리아와 독일에서도 사전의료지시 법률이 시행중이다. (이석배이원상, 연명치료중단에 있어서 환자의 자기결정권과 사전의료지시서에 관한 연구, 한국형사정책연구원, 2010년 12월, 44쪽)

의생명과학기술의 발달은 인류에게 많은 혜택을 주었지만, 한편 의사결정능력을 상실한 채 병고에 시달리는 기간 또한 연장시켰다. 일반적으로 환자의 치료거부권은 존중된다. 자발적인 소극적 안락사의 경우도 치료거부권을 행사하는 한 형태로 이해되고 있다. 하지만, 의사결정능력을 상실하는 경우, 환자는 치료거부권을 행사하기 어렵다. 때론 보호자의 입장에서 무의미한 의학적 처치로 이해되는 경우라 할지라도, 환자 본인의 의사를 알지 못해 보호자 역시 최선을 다한다.는 미명 아래 무의미한 치료를 지속하는 경우도 흔치 않다. 법원은 치료거부에 대한 의사가 있었는가를 중요하게 생각함으로 환자가 의사결정능력을 지녔을 때 자신의 치료와 관련된 의사를 남겨 놓았다면 문제는 조금 더 간단하게 처리되어 나갔을 것이다. (최경석, 사전지시제도의 윤리적사회적 함의, 홍익법학 제10권 제1호, 2009, 94쪽)

목적 및 기대효과
환자의 이익을 보장하고, 자기결정을 존중하여, 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하고 가족구성원 등이 의료적 결정을 함에 있어 법적 윤리적 문제로 겪는 어려움을 해소할 수 있을 것입니다. 현재 요양원요양병원에 입원 중인 어르신들은 대개의 경우 사전의료지시서와 죽음의 과정 등에 대한 의견을 보호자 등과 상의하지 않은 경우가 대부분으로 연명의료중단결정등을 함에 있어 환자보호자의료진 모두 많은 어려움에 처해있습니다. 사전의료지시서를 작성한다면 이러한 어려움이 많은 부분 해소될 것으로 사료되며 대한의사협회 의사윤리지침 제11조(의사와 환자의 상호 신뢰)5항 의사는 환자의 의사와 이익을 최대한 존중보장하기 위하여 삶과 죽음에 대한 환자의 가치관과 태도를 미리 알고자 하는 노력을 하여야 한다를 구체적으로 실천할 수 있습니다.

의견 및 관련자료
1. 이석배이원상, 연명치료중단에 있어서 환자의 자기결정권과 사전의료지시서에 관한 연구, 한국형사정책연구원, 2010년 12월.
2. 최경석, 사전지시제도의 윤리적사회적 함의, 홍익법학 제10권 제1호, 2009.
3. 미국의사협회 AMA POLICY H-85.968 환자의 자가의사법 (Patient self determination act) 미국의사협회는 (1)환자 개인이 사전의료지시서에 명시한 바라는 바가 병원내/외 상황에서 엄중히 지켜질 수 있도록 행정적, 법적, 홍보적 지원을 할 것이다. (2)극심한 질환 또는 불치병이 오기 전에 사전의료지시서를 작성할 것을 의사와 환자들에게 장려한다 (3)응급의료진이 장소와 상관 없이 인공소생에 대한 환자의 바램을 속히 확인할 수 있도록 하는 국가적 시스템 개발을 지지한다.
4. 호스피스완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제 9조: 국립연명의료관리기관은 사전연명의료의향서에 대한 데이터베이스 구축 및 관리, 확인 조회 요청에 대한 회답 등을 업무로함.