D5821(05) 중복 등 '착오 청구 주의'…의료기관 자율점검 시작

보건복지부가 2021년 3월부터 검사료 중복청구 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 의료기관에서 착오 청구의 개연성이 높은 항목에 대해, 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 자발적으로 시정개선할 수 있도록 하는 제도다.

정부는 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해, 부당이득금은 환수하되 현지조사나 행정처분은 면제하고 있다.

금년 자율점검 대상항목은 상반기에 ▲틀니 진료단계별 중복청구 ▲한방 급여약제 구입청구 불일치 ▲검사료 중복청구 ▲정맥내 일시 주사, 하반기 ▲정맥 마취-부위(국소)마취 ▲의약분업예외지역 약국 의약품 구입청구 불일치 ▲트리암시놀론주 ▲방사선 영상진단 판독료 등이다.

검사료 중복청구의 경우, 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드가 변경되면서 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구하는 사례가 나오고 있어, 주의가 필요하다.

비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 기존에는 2항목(BY301, BY303)이었지만, 수가 개편 이후 1항목(D5821(05))으로, 1회만 청구해야 한다.

이외 요 침사검사(D2201, D2202, D2203), 요 일반검사(D2251, D2252, D2253), 헤모글로빈 A1C검사(D3061D3065)의 경우에도 각각의 검사에서 중복청구하지 않도록 해야 한다.

정맥내 일시 주사(KK020)는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정한다. 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 수액제 주입로를 통한 주사(KK054)로 산정해야 한다.

앞서 현지조사 사례를 보면, 수액제 주입로를 통한 주사(KK054) 등을 실시하고 정맥내 일시 주사(KK020)로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 착오 청구한 경우가 있었다.

시술료에 포함된 표면침윤전달 마취를 정맥 마취-부위(국소)마취로 잘못 청구하는 사례도 있었다.

정맥 마취-부위(국소)마취에서는 정맥 내 국소마취제를 주입해 실시한 경우, 산정하고 시술료에 포함된 표면침윤전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다는 점을 유념해야 한다.

의약분업예외지역 약국과 한방 급여약제 관련 항목도 포함됐다.

그간의 자율점검 실시(19개소) 결과, 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례가 다수 확인됐다.

한방 급여약제의 경우, 자율점검 실시(85개소) 결과 실제 처방투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체해 청구하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

자율점검 대상 항목은 공정성객관성수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 자율점검운영협의체 논의를 통해 선정한다.

이상희 보건복지부 보험평가과장은 그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다며 통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라고 당부했다.