치료선택도 입원결정도 실손보험사 맘대로?

환자의 치료선택권, 의사의 입원결정권은 존중돼야 한다. 금융당국은 민간 실손보험사의 횡포를 더 이상 방관하면 안 된다.

대한정맥학회는 8일 서울 백범김구기념관에서 기자간담회를 열어, 하지정맥류 수술 후 실손보험금 지급 관련 실손보험사들이 입원 필요성을 일률적으로 부인하는 사례가 반복되고 있다고 지적하고, 금융당국과 보험업계에 환자 상태와 의사의 소견을 존중한 신중한 심사를 촉구했다.

이날 간담회에는 김상동 이사장(인천성모병원), 김성철 회장(삼성흉부외과의원), 박인수 총무이사(참하지외과의원), 박영준 총무이사(여의도성모병원), 정재호 보험위원장(고려대안암병원) 등이 참석했다.

지난 6월 대법원이 대복재정맥에 대한 경피적 기계화학 정맥폐쇄술과 정맥절제술을 받은 환자의 입원 필요성을 인정치 않자, 민간 실손보험사들은 담합이라도 한냥 카테터를 이용한 하지정맥류 시술은 특별한 사정이 없는 한 통원이라는 새로운 획일적 기준을 적용하면서 보험금을 지급하지 않는 사례가 늘고 있다는 지적이다. 한 명의 개별 사례를 전체 하지정맥류 환자에게 적용하고 있다는 비판이 나오는 이유다.

김상동 이사장은 하지정맥류 수술은 단순 미용 시술이 아니라 정맥 역류와 혈관 병변을 치료하는 전문적인 혈관외과적 치료이지만, 일부 보험사는 수술과 입원의 필요성을 획일적으로 부인해 환자들이 정당한 보험금을 받지 못하는 피해를 겪고 있다라면서 환자들은 치료를 받은 뒤에도 보험금 지급이 거부되거나 지연되면서 치료 자체를 꺼리는 상황이 나타나고 있다. 환자의 치료 선택권과 건강권 침해로 이어질 수 있다고 우려했다.

하지정맥류는 다리 정맥 내 판막 기능이 저하돼 혈액이 역류하고 정맥이 확장되는 질환이다. 증상이 심하거나 합병증 위험이 있는 경우 고식적 수술뿐 아니라 레이저, 고주파, 클레바벤 등 카테터를 이용한 최소침습 시술이 널리 시행되고 있다.

하지정맥류 수술은 간단한 미용수술이 아니며, 혈관을 제거하면서 합병증과 부작용 위험성이 동반되는 혈관외과적 수술이다. 서로 다른 시술인 고주파 정맥폐쇄술, 레이저 정맥폐쇄술, 기계화학적 정맥폐쇄술, 접착제를 이용한 폐쇄술 등을 하나로 묶어 같은 입원기준을 적용하는 것도 타당하지 않고, 게다가 각 치료는 마취 방법, 치료 범위, 양측 시행 여부, 동반 정맥절제술의 범위, 출혈통증의 정도, 기저질환과 회복 속도 등이 모두 다르다.

김상동 이사장은 수술 방법이 다양해진 만큼 입원 여부도 수술명 하나만으로 결정할 수 없다. 환자의 나이, 기저질환, 정맥질환의 중증도, 수술 범위와 마취 위험, 수술 후 회복 상태 등을 종합적으로 평가해야 한다라며 최근 대법원 판례처럼 일부 사례에서 입원 필요성이 인정되지 않았다고 해서 모든 하지정맥류 수술과 카테터 시술의 입원 필요성이 부정되는 것은 아니다. 그러나 보험사들이 이를 전체 하지정맥류 치료에 확대 적용하는 해석을 하고 있어 현장 혼란이 커지고 있다고 토로했다.

실제로 보험사들은 해당 판례와 무관한 다른 하지정맥류 수술법인 레이저, 고주파, 베나실 등까지도 확대해 카테터를 이용한 수술 모두를 대상으로 지급 거부하고 있다. 특히 레이저, 고주파, 발거술(절개술) 등은 해당 판례인 경피적기계화학폐쇄술(MOCA)보다 수술시간, 통증, 합병증, 부작용, 회복기간이 더 긴 방법임에도 확대 적용해 부지급을 이어가고 있다는 지적이다.

세계적으로 하지정맥류 표준치료인 정맥내치료를 외면하는 학술적인 역행을 조장하는 형국이다.

김상동 이사장은 실손보험사의 행태는 세계적으로 표준치료인 카테터를 이용한 시술은 제외하고 가장 오래된 전통적 수술법인 발거술만 인정하려는셈이라면서 이같은 기준은 전 세계 어느 진료지침에도 없다. 오히려 퇴행하고 있다. 정맥치료의 수준을 과거로 되돌리고 있다. 결국 피해는 환자에게 돌아간다고 경고했다.

피해는 고스란히 환자가 당하고, 이익은 보험사에게 돌아가는 상황이다.

김상동 이사장은 어떤 수술과 마취가 필요하고, 수술 후 얼마나 입원치료가 필요하며, 언제 퇴원할 있는지를 보험사가 결정할 수 있나. 질환을 진단하고 치료하고, 입퇴원을 결정하는 것은 의사만이 할 수 있다라면서 현재 보험사가 그 기준을 좌우하고, 주치의가 입원 필요성을 강조해도 무시하고 있다. 결국 가장 큰 피해는 환자에게 돌아가고 이득은 보험사가 가져간다고 짚었다.

대한정맥학회는 지난 8월 27일 대한혈관외과학회, 대한외과학회, 대한심장혈관흉부외과학회, 대한입원의학회 등 유관학회와 함께 5개 학회 공동 하지정맥류 수술 입원 적정성 권고안을 발표했다. 권고안은 입원 여부를 수술 방식이나 수술명만으로 판단하지 않고, 환자의 상태와 질환 중증도, 수술 및 마취 내용, 입원 중 필요한 관찰.관리.처치, 진료기록 등을 종합적으로 검토토록 했다.

구체적으로 살펴보면, 고령 환자, 수술마취에 영향을 줄 수 있는 전신질환이나 마취 위험요인이 있는 환자, 일정 수준 이상으로 진행된 정맥질환 환자, 정맥절제술발거술이 동반된 경우, 재발 수술 등에는 입원치료의 적정성을 인정할 수 있도록 했다.

또 수술 중후 심각한 약물이나 마취 부작용, 지속적인 출혈혈종, 심부정맥혈전증, 보행 장애, 지속적인 오심구토, 요폐, 조절되지 않는 통증 등으로 즉시 귀가하기 어려운 경우에도 입원치료로 전환할 수 있게 했다.

반면 증상이 경미하고 위험요인이 낮은 환자는 원칙적으로 입원 대상에서 제외했다. 이는 불필요한 입원을 줄이는 동시에 의학적으로 필요한 입원은 보호하겠다는 취지다.

김상동 이사장은 5개 학회가 내놓은 권고안은 모든 입원을 인정하겠다는 게 아니며, 적정 기준에 부합할 경우 입원을 권고한다는 합의문이다. 입원에 대한 적정 기준을 확립해 보험사의 횡포로 인한 환자들의 혼란을 막기 위해 만들었다라면서 그러나 보험사들은 이 권고안도 부정하며 근거없이 임의대로 기준을 만들어 환자에게 피해를 전가하고 있다. 심지어 대학병원에서 수술한 경우, 70세 이상 등만 인정하겠다는 문자를 보내고 있다고 지적했다.

정맥학회의 주장은 분명하다. 환자의 치료선택권을 보장하고, 의사의 입원결정권을 존중하며, 보험사의 심사기준은 의학적 근거와 환자 안전을 중심으로 설계돼야 한다.

김상동 이사장은 대한정맥학회는 임상진료지침, 회원 윤리 강령 등을 통해 표준진료의 전형을 만들고 있다. 과잉진료를 줄이고, 적정한 치료와 안전관리를 보호하는 균형이 필요하다. 환자들이 올바른 치료를 받고, 의사들이 적정한 진단과 치료를 할 있도록 지속적인 노력을 기울이고 있다고 전했다.

금융감독 당국의 엄정 관리도 주문했다.

김상동 이사장은 하지정맥류 수술의 보험금 지급 여부를 심사하는 보험사들은 임의 기준이 아닌, 의학적 기준과 의사 소견을 존중해 판단해야 한다라며 금융감독원, 금융위원회 등 감독 당국은 현 상황을 더 이상 묵과하지 말고 엄정하게 살펴봐야 한다. 또 입원필요성을 판단하고 결정하는 의사단체와의 공식적인 논의에 나서야 한다고 강조했다.