2027년도 의원급 초진 진찰료 2370원 높아진 '2만1210원'로 의결

2027년도 의원급 초진진찰료가 올해 대비 2370원 높아진 2만1210원으로 책정된다. 지난 5월 수가협상을 통해 1만9020원으로 결정했지만, 상대가치점수 조정과 연계하기로 결정한 재정을 활용해 더욱 인상된다.

보건복지부는 28일 제19차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 회의에서는 ▲지역과 필수의료 강화를 위한 건강보험 수가 구조 혁신방안 이행 ▲환산지수-상대가치 연계 수가 조정(안) ▲검체검사 위수탁 조건부 보상 추진계획을 의결했다.

환산지수-상대가치 연계 수가 조정안에 따라 2027년도 환산지수 인상 재정 중 상대가치점수 조정에 활용하기로 한 재정(이하 연계재정)을 의원치과 진찰료와 병원 식대주사료 인상에 투입하기로 했다.

정부는 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 2025년부터 환산지수와 상대가치를 연계해 저보상 행위의 상대가치점수 인상 또는 지역필수의료 강화에 투입하고 있다.

행위별 건강보험 수가의 보상 수준이 불균형한 상황에서 환산지수를 일률적으로 인상하면 행위 유형별 보상 격차가 심화할 수 있다. 이에 환산지수 인상분의 일부를 저평가된 항목의 상대가치점수를 높이거나 지역필수의료를 강화하는 데 활용해 필요한 분야의 보상을 확대한다는 취지다.

의원은 연계재정을 초진진찰료 인상에 활용한다. 이에 따라 의원급 초진진찰료의 상대가치점수는 5.2% 인상된다.

앞서 지난 6월 열린 건정심에서는 2027년도 의원 유형 환산지수 인상률을 1.6%로 결정했다. 이에 따른 환산지수(상대가치점수당 단가)는 96.5원이다. 현행 상대가치점수를 적용한 2027년도 의원급 초진진찰료는 1만9020원, 재진진찰료는 1만3500원으로 책정됐다.

여기에 상대가치점수 조정에 따른 인상분을 반영하면서 2027년도 의원급 초진진찰료는 최종 2만1210원으로 높아졌다.

병원은 연계재정을 활용해 주사료를 3.14%, 기본식사 단가를 4.27% 인상한다. 치과는 의원과 마찬가지로 초진진찰료의 상대가치점수를 2% 인상한다.

보건복지부는 환산지수와 상대가치를 연계해 저평가된 항목을 인상하고 있으며, 그 일환으로 내년도 환산지수 인상 재정 일부를 활용하여 의원치과 진찰료, 병원 주사료 및 식대를 인상한 것이라며 앞으로도 필수의료 투자를 강화하고 의료행위 간 균형 보상체계를 확립하기 위해 지속 개선할 예정이다라고 밝혔다.

이날 건정심에서는 검체검사 위수탁 조건부보상 추진계획도 의결됐다.

구체적으로 의원급 위탁의료기관은 수탁기관 등과 검사 결과를 신속정확하게 공유하는 체계를 갖추고, 만성질환자 등에게 검사 결과 분석 및 관리 서비스를 제공하면 환자당 연 4회까지 회당 1400원의 임상결과 분석관리료를 받을 수 있다.

또한 환자당 평균 검사 처방량의 적정성 등 성과 수준에 따라 기관 단위 보상을 받을 수 있게 된다.

수탁기관은 고난도저빈도 검사와 의료취약지에서 의뢰한 검사를 수행하는 경우 해당 검사에 대한 가산을 수가로 받을 수 있다.

아울러, 조건부 보상과 함께 시행되는 구분지급은 국민건강보험공단이 위탁기관과 수탁기관에 각각의 역할에 해당하는 검사료를 직접 지급하는 방식이다.

보건복지부는 이번 개편으로 검체검사 위수탁 보상체계가 투명해지고 위수탁기관의 검사서비스 질이 높아져, 환자에게 신속정확하고 안전한 검사가 보다 적정하게 제공될 수 있을 것으로 기대된다고 설명했다.

CT와 MRI, 검체검사 등 과보상되는 검사 수가 조정에 대한 세부적인 내용도 의결됐다.

검체검사, CTMRI 검사는 지난 6월 건정심에서 확정된 과보상 조정 로드맵에 따른 2조6000억원 조정안에 따라 비용 대비 수익이 150% 넘는 검사는 조정한다.

혈액검사 등 검체검사의 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 1조7000억원의 과다 지출을 줄이고, 위탁검사 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지해 2000억원의 지출을 줄이는 내용과 CT 및 MRI 검사의 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 7000억원의 과다지출을 줄인다는 내용이다.

다만, 진료에 필수적인 검사 환경을 안정적으로 유지하기 위해 일부 검사는 수가 조정 대상에서 제외하기로 했다.

학회 등 현장의 의견을 수렴하고 청구자료 분석과 상대가치운영기획단 논의 등을 거쳐 전문가의 검증판독이 필요한 검사와 조혈모세포이식장기이식 관련 검사 등 중증질환 및 응급진료에 필수적인 검사는 조정하지 않는다.

보건복지부는 검사 수가 조정과 검체검사 위수탁 구분 지급은 내년 1월부터 시행한다며 검사 수가 조정 이후 분기별 모니터링 체계를 구축해 시행 이후 영향을 지속 점검하고, 추가적인 개선 방안은 지속 발굴, 추진할 예정이라고 말했다.