하지정맥류 입원기준 논란, 의협 "보험사 자의적 해석 중단하라"

일부 손해보험사들이 일방적으로 정한 하지정맥류 심사기준을 내세우며 보험금 지급 제한 조치 등을 예고하고 나선데 대해, 대한의사협회가 강력하게 문제를 제기하고 나섰다.

환자의 실제 상태와 치료 과정, 의료진의 임상적 판단을 무시한 조치로, 환자의 치료받을 권리를 제약하고 의료 현장에 불필요한 혼란을 초래할 수 있다는 지적이다.

대한의사협회 실손보험대책위원회는 27일 입장문을 내어 이 같이 밝혔다.

의료계에 따르면 최근 일부 손해보험사들이 하지정맥류 수술을 받은 가입자들에게 문자와 안내문을 개별 발송해 치료 목적 판단기준과 입원 인정기준 등을 일방 통보하고 있는 것으로 파악됐다.

여기에는 하루 이상 입원하지 않았거나 전신마취를 하지 않은 경우에는 입원 치료로 인정하지 않고 통원 의료비 한도 내에서만 보상하겠다는 내용 등이 담겼다.

일례로 A손해보험사는 안내문을 통해 하지정맥류 수술의 치료 목적을 인정받으려면 특정 혈관의 역류시간 기준과 증상 또는 합병증 예방 목적 등을 충족해야 한다, 입원보험금을 받으려면 종합병원 입원, 65세 이상, 특정 기저질환 보유, 항혈전제 복용, 전신마취 등의 조건을 갖춰야 한다고 통보했다.

의협 실손보험대책위는 보험사가 일방적으로 정한 심사기준으로, 환자의 치료받을 권리를 제약할 수 있다고 비판의 목소리를 냈다.

입원 여부 결정은 의학적 판단이 필요한 의사 고유의 영역으로 입원 시간이 24시간을 넘었는지, 전신마취를 했는지, 어느 규모의 의료기관에서 수술했는지만으로 입원 여부를 일률적으로 가르는 것은 어불성설이라고 짚은 의협은 실손보험 약관 역시 입원 시간이나 마취 방법을 입원 인정의 요건으로 정하고 있지 않다. 보험사가 약관에도 없는 기준을 사후에 내세워 보상 범위를 축소하는 것은 가입자의 정당한 권리까지 침해하는 행위라고 비판했다.

보상기준의 적절성에 대해서도 문제를 제기했다. 1일 이상 입원이나, 전신마취, 의료기관 규모를 보상의 조건으로 삼은 것은 의학적인 타당성이 전혀 없는, 그야말로 자의적 기준에 불과하다는 지적이다.

의협 실손보험대책위는 하지정맥류 치료는 의료기술의 발전으로 레이저고주파 등 최소침습 시술이 보편화되었으며, 환자 상태와 질환의 진행 정도에 따라 국소마취나 수면마취로도 안전하게 시행할 수 있다면서 불필요한 전신마취를 유도하는 것은 환자에게 유익하지 않으며, 의원급 기관의 치료 능력을 무시하고 차별하는 기준이라고 강조했다.

1일 이상 입원 기준에 대해서도 오히려 부작용만 양산할 수 있다고 꼬집었다.

의사의 판단 하에 당일 귀가가 가능한 환자인데도 보험금 수령을 목적으로 불필요한 숙박 입원을 요구하는 경우가 발생할 수 있고, 보험금 지급의 불확실성 때문에 필요한 치료를 포기하거나 미루는 환자도 생겨날 수 있다는 우려다.

의협 실손보험대책위는 치료방법 결정은 어디까지나 환자의 상태를 고려한 의사의 전문적인 판단하에 이루어져야 할 것이라며 의료 기술의 발달로 입원 없이 시행할 수 있는 술기가 증가하고 있으므로 현행의 입원과 외래 진료비 차등 보장을 개정해 외래 수술의 보장을 확대해야 한다고 요청했다.

대책위는 실손보험사들을 향해 형식적 요건만으로 입원 치료를 부정하고 통원 의료비로 축소 보상하는 행태를 즉각 중단하고, 의료계의 의견을 수렴해 실제 치료 내용과 의학적 필요성, 환자의 상태를 종합적으로 고려한 합리적이고 명확한 보험금 지급 기준을 마련하라고 촉구했다.

아울러 개선된 기준이 기존에 보험금 지급을 거절당하거나 감액된 환자들에게도 적용될 수 있도록 소급 적용을 검토하라고 요구했다.