달라진 혈액암 표준치료, 급여 기준도 따라가야 한다

혈액암 진료 현장에서 마주하는 안타까운 순간은 비단 더 이상의 치료법이 없을 때만이 아니다. 효과가 입증된 치료제가 있음에도 정작 환자에게 가장 필요한 시점에 이를 사용하지 못하는 경우도 있다. 특히 재발 이후에는 치료를 거듭할수록 선택지가 줄고 환자의 전신 상태도 나빠질 수 있어, 어떤 치료를 언제 시작하느냐가 무엇보다 중요하다.

그중 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 흔하고 진행 속도가 빠른 대표적인 공격성 림프종이다.1차 치료로 완치를 기대할 수 있지만 약 30~50%는 치료에 반응하지 않거나 재발한다.특히 1차 치료에 불응하거나 치료 후 12개월 이내 재발한 환자는 예후가 더욱 좋지 않다. 이들에게 첫 재발은 단순히 다음 치료로 넘어가는 시점이 아니라, 장기 생존과 완치를 목표로 치료 전략을 다시 결정해야 하는 중요한 분기점이다.

그러나 국내에서 건강보험이 적용되는 DLBCL의 2차 치료 선택지는 여전히 제한적이다. 구제항암요법으로 반응을 유도한 뒤 고용량 항암화학요법과 자가조혈모세포이식(ASCT)을 시행하는 방법은 적절한 환자에서 여전히 중요한 치료 전략이다. 다만 1차 치료에 불응하거나 조기에 재발한 환자의 경우 구제항암요법으로 충분한 반응을 얻기 어려워 이식까지 이어지지 못하는 경우가 많다.

실제 1차 치료에 불응하거나 조기에 재발한 환자를 대상으로 한 글로벌 3상 임상연구에서 기존 표준치료를 받은 환자 중 고용량 항암치료와 ASCT까지 받은 환자는 36%에 불과했다. 환자 10명 중 6명 이상이 이식까지 가지 못한 셈이다. 이는 조기 재발불응성 DLBCL 환자에서 기존 치료 전략만으로는 한계가 있으며, 새로운 치료 접근이 필요함을 보여준다.

하지만 CAR-T 세포치료의 등장으로 DLBCL의 치료 패러다임에 변화가 생겼다. 과거에는 여러 차례 치료에 실패한 이후 CAR-T 치료를 고려했다면, 이제는 1차 치료에 불응하거나 치료 종료 후 12개월 이내 재발한 환자에게 2차 치료부터 CAR-T를 고려할 수 있게 됐다.

고위험 재발불응성 DLBCL 환자를 대상으로 CAR-T 치료와 기존 표준치료를 비교한 글로벌 3상임상연구의 4년 추적 결과, CAR-T 치료군의 무사건 생존기간(EFS) 중앙값은 10.8개월로 기존 표준치료군의 2.3개월보다 4배 이상 길었다. 4년 시점 EFS 추정치는 각각 38.9%와 17.3%였으며, 사건 발생 위험은 58% 감소했다. 4년 전체 생존율(OS) 추정치 역시 54.6%로 기존 표준치료군의 46.0%보다 높게 나타나, 조기 재발불응성 환자에서 CAR-T 치료의 임상적 가치가 더욱 분명해졌다.

이 같은 근거를 바탕으로 해외 진료지침도 변화했다. 미국종합암네트워크(NCCN)는 1차 치료에 불응하거나 12개월 이내 재발한 DLBCL 환자의 2차 치료에서 CAR-T 치료를 가장 높은 수준인 Category 1으로 권고한다. 또한 미국영국일본 등 주요 국가에서 2차 치료 단계에 보험이 적용되며, 글로벌 표준치료로 활용되고 있다.

과거에는 2차 치료를 결정할 때 환자가 자가조혈모세포이식을 받을 수 있는지를 따졌다면, 이제는 첫 재발부터 CAR-T 치료가 적합한 환자인지를 함께 판단하는 방향으로 국제적인 치료 패러다임이 달라지고 있다.

하지만 국내 진료 현장에서는 이런 변화를 체감하기 어렵다. 고위험 재발불응성 DLBCL 2차 치료에 사용할 수 있는 CAR-T 치료제가 허가됐지만 건강보험이 적용되지 않기 때문이다. 물론 모든 재발 환자에게 CAR-T 치료가 필요한 것은 아니다. 재발 시점과 이전 치료 반응, 전신 상태 등을 따져 적합한 환자를 선별해야 한다. 그러나 의학적으로 CAR-T 치료가 적합한 환자가 비용 때문에 치료 기회를 얻지 못하는 것은 다른 문제다.

건강보험 재정의 지속가능성을 고려해야 한다는 점에는 이견이 없다. 그렇기에 오히려 치료의 가치를 보다 입체적으로 평가해야 한다. 특히 CAR-T는 반복해서 투여하는 일반적인 항암치료와 달리 한 차례만 투여하는 만큼, 초기 약제 비용만으로 그 가치를 판단해서는 안 된다. 장기 생존이 주는 혜택은 물론, 재발과 반복 치료로 인한 환자와 가족의 사회경제적 부담까지 함께 고려할 필요가 있다.

표준치료의 변화는 논문과 진료지침이 바뀌는 것만으로 완성되지 않는다. 실제 진료 현장에서 환자가 적절한 시기에 그 치료의 혜택을 누릴 수 있어야 한다. 조기 재발불응성 DLBCL에서 CAR-T 치료의 임상적 가치가 확인된 만큼, 환자 선정의 적절성과 건강보험 재정의 지속가능성을 함께 고려하면서, 변화된 치료 환경과 의학적 근거가 국내 급여 기준에도 합리적으로 반영되기를 기대한다.