피부 보습제 '비대면 진료', 실손보험금 못 받는다

대법원이 비대면 진료로 처방받은 피부 보습제(MD 크림)의 실손보험금 지급 여부를 둘러싼 법정 다툼에서 보험사의 손을 들어준 원심 판결을 최종 확정했다.

대법원(2026다204969)은 최근 보험계약자 A씨가 B보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고의 상고를 기각했다. 이로써 비대면 진료는 약관상 통원에 해당하지 않으며, 자택에서 직접 바른 보습제는 의사의 의료행위로 볼 수 없다며 원고 패소 판결한 2심 판결이 최종 확정됐다.

대법원의 이번 판결로 그동안 비대면 진료 플랫폼 생태계에서 활발히 이뤄지던 2등급 의료기기(MD 크림) 비대면 처방 및 실손보험 청구 시장은 사실상 막히게 됐다.

사건은 2025년 1월 A씨의 자녀 C양이 비대면 진료 애플리케이션 솔닥을 통해 D의원에서 비대면 진료를 받으면서 촉발됐다. D의원 의사는 C양에게 가려움 NOS, 피부건조증 진단을 내리고, 점착성 창상피복재 에스트라 더마 베이비 PRO 크림MD(160g)를 처방했다. A씨는 진료비 6만 6600원을 결제한 뒤 B보험사에 실손보험금을 청구했으나 거절당하자, 자기부담금을 뺀 3만 2000원을 지급해 달라는 민사소송을 냈다.

1심 재판부(서울중앙지법 2025가소293028)는 의료법 제34조 제1항이 규정한 비대면 진료 또한 통원에 해당하며, 의사가 진단하고 도포 처치 교육까지 실시한 보습제 처방은 약관상 외래제비용(치료재료)에 해당하므로 보험금을 지급하라고 원고 승소 판결했다.

그러나 항소심 재판부(서울중앙지법 2025나12517)의 판단은 달랐다.

항소심 재판부는 보험약관상 통원의 정의를 엄격하게 해석했다. 항소심 재판부는 약관상 통원은 피보험자가 질병상해 치료를 위해 의료기관을 방문해의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것으로 규정돼 있다면서 앱이나 전화를 이용한 비대면 진료는 문언상 의료기관 방문 요건을 충족하지 못하고, 제출된 증거만으로는 이번 진료의 실질이 의사의 관리 하에 치료에 전념한 통원 치료에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다.

항소심 재판부는 약관상 보상 대상인 외래제비용을 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용으로 판단했다. A씨가 자택에서 자녀에게 직접 보습제를 발라준 행위와 관련해 치료행위의 주체는 의사가 아닌 원고(부모)라면서 의사가 도포 교육을 실시했더라도, 이를 의료진이 직접 사용한 치료 재료로 볼 수 없다고 판시했다.

A씨는 항소심 판결에 불복, 상소했으나 대법원은 최종 기각 판결과 함께 원심 판결을 확정했다.

대법원의 이번 판결로 비대면 진료 앱을 통해 MD 크림 등 2등급 의료기기를 처방받아 택배로 수령한 뒤 실손보험으로 돌려받던 환자들은 비용 전액을 100% 자비로 부담해야 하므로 비대면 보습제 시장은 급격히 위축될 전망이다.

다만 비대면 진료 후 약국에서 직접 수령한 일반 질병 치료용 처방약(급여 의약품)은 이번 판결과 무관하게 이전처럼 실손보험을 청구해 보험금을 받을 수 있다. 비급여 전문의약품(탈모약비만주사여드름약 등)은 실손보험 보상 대상(질병 치료 목적)이 아니기 때문에 대면비대면 여부와 상관없이 청구할 수 없다.