유령환자 거짓진료 급여비 타낸 한의사 136일 업무정지

실제로 환자를 진료하지 않았음에도 진찰료와 침술료 등을 국민건강보험공단에 거짓 청구해 요양급여비를 부당 수령한 한의사가 136일 업무정지 처분이 부당하다며 소송을 냈으나 결국 패소했다.

서울행정법원 제14부는 최근 한의사 A씨가 보건복지부 장관을 상대로 제기한 요양기관 업무정지 처분 등 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다. 원고 측이 기한 내 항소하지 않아 판결이 그대로 확정됐다.

사건의 발단은 보건복지부가 2021년 6월 실시한 현지조사였다. 보건복지부는 2018년 4월부터 2021년 3월까지 36개월간의 요양급여 청구 내역을 조사한 결과, A씨가 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 총 5215만의 요양급여비용을 부당하게 청구지급받은 사실을 적발했다.

현지조사 결과, A씨는 국민건강보험 요양급여 기준상 비급여 대상인 첩약(한약)을 조제받는 환자들을 대상으로 진료 당일이 아닌 전탕일(한약을 다리는 날) 전일 날짜로 진찰료와 미실시 침술료를 청구했다. 관련 법령상 비급여 첩약 조제 시 진찰료는 첩약 가격에 포함된 것으로 간주해 별도 산정할 수 없음에도, 내원하지 않은 날짜를 진료일로 꾸며 청구한 것으로 드러났다. 환자가 해외에 출국해 국내에 없던 기간에 내원해 진료받은 것처럼 진찰료와 침술료를 부당 청구한 건도 적발했다. 전체 내원일수 거짓청구 건수는 5445건에 달했다.

A씨는 현지조사 과정에서 보건복지부가 제시한 소명 명단을 확인한 후 전건 비급여 대상 수진자들이며 내원하지 않은 날 청구했음을 확인한다, 월요일이 전탕일인 경우 토요일에 청구했으며 침술은 시술하지 않았다는 사실확인서에 서명날인했다.

조사 대상 기간 심사결정 요양급여비용 총액은 1억 6576만원으로 월평균 부당 금액은 약 144만원에 달했다. 보건복지부는 부당 비율(31.46%)에 따라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거해 A씨에게 136일간의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다.

재판 과정에서 A씨는 104건의 신용카드 매출전표와 일부 환자의 사실확인서를 제출하며 일부는 실제로 내원하여 진료를 받았다면서 136일 업무정지 처분이 과도하다고 주장했다.

재판부는 제출된 카드매출전표의 거래일자와 금액만으로는 해당 환자가 실제 내원해 급여 대상 진료를 받았는지 확인할 수 없다면서 결제 금액 역시 45만원, 50만원, 55만원 등 5만원이나 10만원 단위로 떨어져 진료일자별 법정 본인부담금이라기보다 비급여 첩약 가격으로 보인다고 지적했다.

환자 확인서에 대해서도 방문 시 진료와 침치료를 받고 일괄 결제했다는 내용일뿐, 요양급여비용 청구일에 실제로 해당 진료를 받았다는 유효적절한 증거가 되지 못한다며 침술은 시술하지 않았다는 A씨 본인의 자필 확인서 내용과도 완전히 배치되어 믿기 어렵다고 판단했다.

A씨는 처분이 지나치게 무거워 재량권을 남용했다고도 주장했다.

재판부는 이번 처분은 구 국민건강보험법 시행령이 정한 행정처분기준에 따라 정당하게 산정됐다면서 위반행위가 3년이라는 장기간에 걸쳐 이루어졌고, 거짓청구 수법이 매우 불량하며, 부당 비율이 31.46%에 달하는 점을 고려할 때 처분 양정이 비례의 원칙에 위반되지 않는다고 판시했다.

현장조사 당시 작성된 자필 확인서의 증거가치에 대해서도 재판부는 강제로 작성되었거나 내용의 미비 등으로 증거로 삼기 어렵다는 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다는 대법원 판례를 확인했다.