"피부양성종양적출술, 단순처치 또는 절개생검 아니다"

환자들에게 피부양성종양적출술을 시행한 의사가 건강보험심사평가원으로부터 단순처치와 절개생검에 해당한다는 이유로 과다본인부담금을 환불하라는 통보를 받은 것에 대해 소송을 제기한 결과 승소했다.

법원은 병변 부위를 국소마취한 후 병변 부위를 절개해 조직을 제거하고 봉합한 것으로, 단순히 비수술적 처치 행위에 해당한다고 보기 어렵고, 질병의 완치를 목적으로 한 행위는 절개생검과 비슷한 처치 및 수술에 해당한다고 볼 수 없다고 판단했다.

서울행정법원은 지난 8월 27일 이세라 대한외과의사회 명예회장이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 과다본인부담금확인처분 등 취소 소송에서 심사평가원의 처분을 모두 취소한다고 판결했다.

이세라 명예회장은 A환자에게 2025년 2월 10일 표피낭, 지방종 상병으로 비급여 수술을 시행했다.그런데 심사평가원은 이 행위를 비급여가 아닌 요양급여 단순처치로 보아 과다본인부담금을 A환자에게 환불할 것을 통보했다.

이세라 회장은 단순처치가 아니라 피부양성종양적출술에 해당한다고 주장하면서 요양급여비용을 청구했으나, 심사평가원은 이를 기각했다. 이후 행정심판까지 제기했으나 건강보험분쟁조정위원회는 기각결정했다.

이세라 회장은 B환자에게도 2025년 1월 21일 표피낭, 지방종 상병으로 비급여 수술을 시행했으나, 같은 이유로 건강보험 요양급여비용 청구와 행정심판에서 모두 기각결정을 받았다.

C환자에게는 2025년 3월 19일 표피낭, 지방종 상병으로 비급여 수술을 시행했으나, 심사평가원은 절개생검으로 보아과다본인부담금을 확인하고, 환자에게 환불할 것을 통보했다.이후 심사평가원은 이세라 회장의 요양급여비용 청구 의의신청과, 행정심판을 모두 기각했다.

이세라 회장은 A, B, C 환자에게 시행한 피부양성종양적출술에 대한 심사평가원의 처분이 위법하다며 서울행정법원에 처분취소 소송을 제기했다.

이세라 회장은 환자들에 대한 의료행위는 시술 내용과 난이도 및 병리진단검사 등을 고려할 때 외과적 수술의 일종으로서 비급여 행위에 해당하거나, 적어도 급여 중 피부양성종양적출술에 해당함에도 이를 단순처치 또는 절개생검에 해당한다고 보고 환불통보한 처분은 위법하다고 주장했다.

이런 주장에 대해 서울행정법원 재판부는 A, B환자에게 시행한 행위를 단순처치에 해당한다고 볼 수 없고, C환자에게 시행한 행위는 절개생검과 비슷한 처치 또는 수술항목에 해당한다고 볼 수 없으므로, 심사평가원의 처분은 위법하다고 판단했다.

재판부는 심사평가원은 병변부위를 면도한 후 그 표면에 노출된 일부 피부조직만을 단순 채취 또는 절제한 것이어서 단순처치에 해당한다고 보았으나, 병변 부위를 절개해 조직을 제거하고 봉합한 것으로 출혈이나 침습성이 거의 없는 비수술적 처치 행위에 해당한다고 보기 어렵다고 봤다.

또 심사평가원은 C환자의 적출된 조직의 크기가 작으며 진료기록부 상 피부양성종양 또는 피부양성종양절제술이 필요한 정도의 병변이 있다는 사실이 확인되지 않았다는 이유로 절개생검에 해당한다고 봤지만, C환자에 대한 행위를 질병을진단하기 위한 것이 아니라 질병의 완치를 목적으로 코밑의 병변 부위를 절개해 병변조직을 제거하고 봉합한 것으로 절개생검과 비슷한 처치 및 수술에 해당한다고 볼 수 없다고 봤다.

이번 판결에 대해 이세라 명예회장은 법원은 실제로 이뤄진 의료행위의 내용과 목적을 살펴볼 때, 심사평가원이 적용한 분류를 그대로 인정하기 어렵다고 판단했다면서 국소마취 후 병변을 절개제거하고 봉합까지 한 의료행위를 단순처치로 보기 어렵고, 완치를 목적으로 병변을 제거한 의료행위 역시 진단 목적의 절개생검과 같은 방식으로 평가하기 어렵다는 취지라고 설명했다.

이어 이 사건은 피부질환 수술비의 상당수가 급여비급여 경계에서 모호하게 처리되는 진료 현장의 현실과, 이를 사후적형식적으로 재단하는 심사기준이 정면으로 충돌한 사례로, 유사한 처분을 받아온 다른 의료기관과 환자들에게도 참고가 될 수 있는 판결이라고 말했다.