의료 과다 이용 방지한다, 연간 진료 300회 이상 본인부담 90%

오는 12월 24일부터 진료현장에서 환자의 의료이용내역을 확인할 수 있는 기반이 마련된다. 과도한 외래이용을 합리적으로 관리하겠다는 배경에서다.

보건복지부는 8일 국무회의에서 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다.

이번 하위법령 개정은 꼭 필요한 진료는 충분히 보장하면서 과도한 외래이용으로 인한 반복중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 보다 합리적으로 이용할 수 있도록 하는 데 중점을 뒀다.

아울러 보험료 연말정산 등에 따른 가입자의 일시 납부 부담과 사업장의 신고 부담을 완화하고, 의료기술 변화에 맞춰 건강보험 급여비급여 관리체계도 명확히 정비하는 내용도 담겼다.

보건복지부는 오는 12월 24일까지 요양급여내역 확인시스템을 구축운영하는 기반을 마련하고 내년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%를 적용하도록 기준을 조정한다.

아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증희귀중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자는 제외된다. 또, 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적으로 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있다.

요양급여내역 확인시스템 구축 및 운영은 건강보험심사평가원에 위탁된다. 확인 대상 항목과 방식은 심평원에 설치되는 적정의료이용심의위원회 심의를 거쳐 정한다.

보건복지부는 단계적인 시스템 운영을 위해 12월 24일부터는 CT와 MRI에 우선 적용하고 점차 확대할 예정이다.

이번 개정령안에는 의료기술 변화에 맞춰 급여비급여 관리체계를 명확히 정비하는 내용도 담겼다.

급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위치료재료라도 안전성유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정한 것.

구체적으로 ▲고시된 행위치료재료의 재분류가 필요한 경우 ▲경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우 ▲신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 보건복지부장관이 요양급여 대상 여부 등을 조정할 수 있다.

이외에도 약사법에 따라 품목허가신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정했다.

유주헌 건강보험정책국장은 이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것이라며 개정사항별로 시행시기가 다른 만큼 가입자와 의료기관이 자신의 의료이용 현황과 적용기준을 충분히 알 수 있도록 사전 안내를 강화하고, 개인정보 보호와 현장 편의에도 만전을 기하겠다고 설명했다.