심평원, 자보 경상환자 기준 확대…염좌·긴장·표재성 손상도 심사

#. 경미한 추돌사고로 팔꿈치 및 무릎 염좌 진단을 받은 A씨는 30주에 걸쳐 한방치료를 받았다. 자동차보험진료수가 기준에 따르면 경상환자 약침술은 치료 기간에 따라 횟수 제한을 받는다. 1주차까지는 매일, 2~3주차는 주 3회, 4~10주차는 주2회, 10주 초과 시에는 주 1회 이내로 제한한다.

A씨는 5주차까지 기준을 초과해 약침 치료를 받았지만 건강보험심사평가원은 삭감 결정을 하지 않았다. 6주차부터 경추 염좌 진단으로 청구된 진료비는 삭감했다. 경추 염좌는 심평원 자체 기준에서 경상환자로 분류돼 있기 때문이다. 같은 경상환자라도 진단명에 따라 심사 결과가 달라진 셈.

교통사고 경상환자에 대한 심사기준 불일치 관행이 제도적으로 개선된다. 심평원은 다음 달부터 자동차보험 한방 첩약약침 심사에서 경상 상병 범주를 확대 적용키로 한 것으로 확인됐다. 심평원은 이 같은 계획을 개혁신당 이주영 의원실에 제출했다.

국토교통부는 2023년 1월 상해등급 12~14급을 경상환자로 분류했다. 관절근육 긴장이나 염좌, 단순 타박상 등 상병명 기준으로 약 120여개 상병이 해당한다. 반면 심평원은 경추염좌, 요추염좌 중심으로 경상환자 분류를 적용해왔다.

이주영 의원은 지난해 국정감사에서 심평원이 법령상 경상환자 기준과 다른 자체 기준을 적용하고 있다고 짚으며 일부 경상환자의 과잉진료가 제대로 걸러지지 않고, 특정 한방병원에 대한 특혜 심사 의혹까지 제기될 수 있다고 비판했다.

이에 심평원은 경상 범위를 확대하기로 했다. 기존 뇌진탕, 경추염좌, 요추염좌에다 의식소실이 없는 뇌진탕, 모든 염좌 및 긴장, 표재성 손상까지 추가됐다.

이주영 의원실은 이번 제도 개선으로 그동안 누락됐던 보다 많은 상병이 경상환자로 분류되면서 심사 대상 규모도 확대될 예정이라고 전망했다.

지난해 한방 첩약약침술 청구 현황에 따르면, 기존 경상상병 기준 적용 시 청구건수는 801만 3000건, 청구금액 3138억원이었다. 변경 기준을 적용하면 청구건수는 892만 3000건, 금액은 3476억원으로 늘어난다.

이 의원은 심평원은 법률 위임에 따라 자동차보험 진료비 심사를 수행하는 기관인 만큼 법령상 경상환자 기준에 부합하는 심사체계를 갖췄어야 했다라며 그동안 경추요추 염좌 등 일부 상병만 경상환자로 적용하고 심사하면서 법령상 기준과 심사 현장 사이 괴리를 자초해왔다고 지적했다.

이어 국감 이후로도 지속적인 문제를 제기해온 결과 국토교통부와 심평원이 경상환자 심사 사각지대를 바로잡게 됐다라며 모든 부위의 염좌 및 긴장, 표재성 손상 등이 경상환자 심사 대상에 포함되면 과잉진료와 이로 인한 사회적 비용 누수를 줄이는 데 상당한 기여가 있을 것이라고 강조했다.