법원, 한의원 자보 입원 적정성 낱낱이 살핀다

교통사고 환자가 입원 치료 중에 2회 이상 사적 외출을 하거나 단순 피로회복통원 불편 등을 이유로 입원 시 자동차보험 입원 진료수가를 삭감한 건강보험심사평가원(심평원)의 조치는 정당하다는 법원 판결이 나왔다.

서울중앙지방법원 제2-3민사부는 최근 A한의사가 AG연합회D 주식회사F공제조합 등 13개 보험회사 및 공제조합을 상대로 제기한 자보 보험금 및 부당이득금 반환 채무부존재 확인 항소심에서 원고의 항소를 모두 기각, 1심 판결을 유지했다.

충남 천안시에서 한의원을 운영하는 A한의사는 2023년 12월 교통사고 환자 174명을 입원시켜 약침술간접구 등 한방 치료를 시행한 뒤 심평원에 자동차보험 진료수가 심사를 청구했다. 심평원은 초기 심사에서 이를 승인했고, 13곳 보험사는 A한의사에게 자보 진료수가를 지급했다.

그러나 심평원이 2023년 4월 해당 한의원에 대한 현지확인심사를 실시하면서 상황이 뒤바뀌었다. 심평원은 A한의사의 입원료 청구와 한방 첩약 및 탕전료 청구에 부당함이 있다며 이미 지급한 12월분 진료수가를 삭감(정산)하고, 3월분 진료수가는 심사조정한다는 내용의 현지확인심사결과를 통보했다.

A한의사는 불복해 심평원에 이의제기를 했으나 기각되자, 보험사와 공제조합을 상대로 삭감된 2023년 3월분 진료수가 지급 및 삭감분에 대한 부당이득 반환 의무 부존재 확인을 구하는 민사소송을 제기했다.

1심 법원은 A씨가 제출한 증거만으로는 삭감 처분이 부당하다고 인정하기 부족하다며 원고 청구를 모두 기각했다. 항소심 재판부 판단도 다르지 않았다.

항소심 재판부는 대법원 판례(2006년 1월 12일 선고 2004도6557 판결)를 인용해 입원이 필요한지 여부는 환자의 증상, 진단치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 한다며 경찰서 방문, 타 병원 진료 등 불가피한 사유를 제외한 개인사유로 2회 이상 외출한 경우 외래 통원이 가능한 상태로 보아 통원 수가로 감액 정산한 심평원의 심사기준은 불합리하다고 볼 수 없다고 판단했다.

또한 교통사고 환자 자동차보험 진료수가 기준을 들어 단순 통원 불편이나 피로회복 목적의 입원은 인정되지 않는다고 짚었다. 재판부는 한의원에서 시행한 약침지락관법간접구ICTIR 등은 대부분 보존적 치료로 통원 치료로도 충분히 가능하다며 뇌진탕 진단이나 의심 환자가 일부 포함되어 있었더라도 구토마비보행장애 등 입원 집중치료가 필요한 중증 증상이 입증되지 않았다고 지적했다.

법원은 현지심사 당시 원외탕전 처방전 캡처본종이 처방전작업일지 등을 제출했으나, 전자문서 원본(.hwp 등 원본 DB)을 제출하지 않았다는 이유로 첩약탕전료 전체를 삭감 조정한 것은 과도한 처분이라는 A한의사의 주장도 일축했다.

재판부는 자동차손해배상 보장법 및 관련 고시에 따라 의료기관은 진료수가 청구 시 그 내용과 근거를 객관적으로 소명해야 한다며 심평원이 현지심사에서 진료기록의 수정추가 기재 여부를 확인하기 위해 원본 데이터를 요청한 것은 허위부당청구를 방지하고 급여비용 과다청구를 막기 위한 본질적 목적에 부합한다고 설명했다.

이어 의료기관이 특별한 예외적 사유 없이 핵심자료를 미제출한 경우 그 불이익은 의료기관이 부담해야 하며, 이는 성실히 자료를 제출한 다른 의료기관과의 형평성에도 부합한다고 평가했다.

1심에 이어 항소심 재판부 역시 원고 패소 판결을 내리자 A한의사는 최근 상고를 포기했다.