"2주째 딸꾹질 안 멎었는데" 알고 보니 양측 폐색전증

딸꾹질은 누구나 한 번쯤 경험하는 흔한 증상이다. 대부분은 몇 분 안에 사라지고 특별한 치료도 필요하지 않다. 그런데 딸꾹질이 하루 이틀을 넘어 계속되고, 여기에 기침 같은 호흡기 증상까지 동반된다면 이야기가 달라질 수 있다는 증례가 보고됐다.

일본 사이세이카이 니가타 겐오 병원 응급의학과일반내과 세도가와 히라쿠(Hiraku Sedogawa)우에다 다케시(Takeshi Ueda) 연구진은 지난 18일 미국내과학회(ACP)가 발행하는 Annals of Internal Medicine: Clinical Cases에 Pulmonary Embolism Presenting With Persistent Hiccups and Cough: A Diagnostic Challenge제목의 증례를 게재했다.했
해당 증례에 따르면 55세 남성은 이상지질혈증 외 특별한 병력이 없는 상태에서 2주 이상 지속되는 딸꾹질을 주 증상으로 병원을 찾았다.

환자는 내원 11일 전부터 지속적인 딸꾹질과 마른기침을 경험했고, 증상이 밤에도 계속되면서 불면까지 겪었다.

처음 방문한 지역 의원에서는 혈액검사와 흉부 X선 검사에서 특별한 이상이 발견되지 않았다. 이에 기침형 천식 또는 기관지염을 의심해 속효성 작용제 흡입제와 클래리트로마이신, 작약감초탕 등을 처방받았지만 증상은 지속됐다.

5일 뒤 다시 의료기관을 찾았을 당시에는 기침이 호전됐지만 딸꾹질은 계속됐다. 의료진은 위식도역류질환 가능성을 고려해 보노프라잔을 처방하고, 증상 완화를 위해 단트롤렌을 투여했으나 효과가 없었다.

결국 증상이 호전되지 않고 수면장애까지 심해지면서 환자는 상급 의료기관으로 의뢰됐다.

흥미로운 점은 환자가 폐색전증을 의심할 만한 전형적인 증상을 보이지 않았다는 것이다. 흉통이나 호흡곤란, 객혈, 실신은 물론 하지 부종이나 최근 장기간 움직이지 않았던 병력도 없었다.

내원 당시 혈압은 141/103㎜Hg, 심박수는 분당 90회, 호흡수는 18회였으며 산소포화도 역시 실내 공기에서 95%로 비교적 정상 범위였다. 심폐 청진과 신경학적 검사에서도 이상이 없었다.

뇌 MRI에서도 딸꾹질을 설명할 만한 병변은 발견되지 않았다.

이에 의료진은 우선 상부위장관 내시경과 조영증강 CT를 1주 뒤 시행하기로 하고 기존 약물은 모두 중단했다.

그러나 일주일 뒤 시행한 조영증강 CT에서 양측 폐동맥에 다발성 충만 결손이 확인됐다. 폐색전증이었다.

추가 검사에서는 우측 대퇴정맥에 혈전이 확인돼 심부정맥혈전증(DVT)에 의한 폐색전증으로 최종 진단됐다. 심장초음파에서는 우심실 부담 소견이 나타나지 않았고, 상부위장관 내시경 역시 정상이었다.

환자에게 직접경구항응고제(DOAC)를 즉시 투여하자 딸꾹질은 점차 호전됐으며, 치료 시작 후 1주 이내 완전히 사라졌다. 이후 혈전성향검사에서도 특이 소견은 확인되지 않았으며, 항응고제 치료를 지속하면서 재발 없이 지내고 있는 것으로 보고됐다.

딸꾹질은 횡격막의 불수의적이고 경련성인 수축으로 발생한다. 일반적으로 짧은 시간 내 자연적으로 사라지지만, 48시간 이상 지속되는 경우에는 기저질환 여부를 확인할 필요가 있다.

증례에서는 딸꾹질을 지속 기간에 따라 48시간 미만의 일과성 딸꾹질, 48시간에서 1개월까지의 지속성 딸꾹질, 1개월 이상 지속되는 난치성 딸꾹질로 구분했다.

지속적인 딸꾹질은 중추신경계, 흉곽, 위장관 등을 포함한 다양한 질환과 연관될 수 있다. 드물게는 폐색전증이나 심근경색 등 치명적인 심혈관질환의 첫 증상으로 나타날 수도 있다.

이번 사례에서 특히 주목할 부분은 환자의 활력징후와 심장초음파가 비교적 정상이었고, 전형적인 폐색전증 증상이 없었다는 점이다.

저자들은 비전형적인 폐색전증에서는 기침이나 호흡곤란, 흉통, 객혈 또는 명확한 심부정맥혈전증 징후가 나타나지 않을 수 있으며, 이 때문에 진단이 지연될 가능성이 있다고 설명했다.

실제로 기존에 보고된 폐색전증 관련 딸꾹질 사례에서도 호흡곤란, 흉통, 객혈 또는 심부정맥혈전증과 같은 흉부혈관 증상이 함께 나타난 경우가 많았다.

이번 환자에서는 일시적으로 나타난 기침이 폐색전증을 진단하는 중요한 단서가 됐다.

저자들은 원인 불명의 일시적인 딸꾹질에서는 기침이 흔하게 동반되지 않지만, 폐색전증이나 심근경색, 뇌간 병변 등 중증 질환과 연관된 딸꾹질에서는 기침이 함께 보고된 사례가 있다고 설명했다.

폐색전증이나 심부정맥혈전증이 어떻게 딸꾹질을 유발하는지는 명확하게 밝혀지지 않았다.

증례보고에서는 몇 가지 가능성을 제시했다. 폐경색이 횡격막 인접 부위에서 발생하면서 횡격막 자체 또는 횡격막신경미주신경과 그 가지를 자극해 딸꾹질을 유발할 수 있다는 설명이다.

또 딸꾹질 반사궁에 포함된 구심성 또는 원심성 신경 경로가 자극되면서 증상이 발생할 가능성도 제시됐다.

특히 저자들은 딸꾹질과 기침을 조절하는 신경회로가 일부 공유될 가능성에 주목했다. 따라서 두 증상이 함께 나타난다는 것은 보다 광범위하거나 심각한 병리 과정이 존재한다는 단서가 될 수 있다는 것이다.

다만 저자들은 딸꾹질과 기침의 동반 자체가 폐색전증을 의미하는 것은 아니며, 모든 환자에게 일률적으로 폐색전증 검사를 시행해야 한다는 의미도 아니라고 강조했다.

폐색전증 위험이 낮은 환자에서는 폐색전증 배제 기준(PERC)과 같은 임상적 도구가 활용될 수 있지만, 딸꾹질을 주된 증상으로 내원한 환자에서는 해당 기준이 검증된 것이 아니라는 점도 지적했다.