법원, 보호시설 방문 후 '가정간호' 급여비 청구 '불법'

병원 가정방문 간호사가 주야간보호기관(일명 노치원)을 방문, 가정간호를 제공하고 급여비를 청구한 것은 법률 위반이라는 법원 판결이 나왔다.법원은 주야간보호기관을 법상 실질적인 자택으로 볼 수 없고, 단체 방문을 통해 일괄적으로 이뤄진 간호 행위 역시 가정간호제도의 본래 취지에 어긋난다고 판단했다.

서울행정법원 행정14부는 A의료법인이 보건복지부 장관국민건강보험공단대전광역시 유성구청장을 상대로 제기한 13억원대 과징금 부과 처분 취소 소송에서 원고의 청구를 모두 기각했다. 소송비용도 원고가 부담하라고판결했다.

사건은 보건복지부가 A의료법인이 운영하는 B병원을 상대로 실시한 현지조사에서 시작됐다. 조사 결과, B병원은 18개월조사대상 기간 동안 환자의 자택이 아닌 노인장기요양보험법상 주야간보호기관을 방문해 가정간호를 실시한 뒤, 가정간호 기본방문료 및 검사료 등을 급여비로 청구한 것으로 드러났다.

보건복지부는 2025년 9월 국민건강보험법에 따라 9억 9274만원, 의료급여법에 따라 4441만원과징금 부과처분을 내렸다. 국민건강보험공단은 B병원이 청구해 지급받은 2억 4802만원의 요양급여비용을, 유성구청장은 1480만원의 의료급여비용 환수처분했다.

A의료법인은 13억원대에 달하는 과징금과 환수 처분이 부당하다며 행정소송을 제기했다.

A의료법인은 노인장기요양보험법상 주야간보호기관은 수급자들이 일상생활을 영위하는 곳으로 실질적인 자택에 해당하므로, 가정전문간호사가 기관을 방문해 가정간호를 제공했더라도 급여를 적법하게 지급받을 수 있다고 주장했다. A의료법인은 2020년 보건복지부 개정 고시에서 가정간호기본방문료의 환자의 자택을 방문하여라는 문구가 삭제된 점을 들어, 주야간보호기관 역시 방문 간호 급여 대상으로 해석해야 한다고 피력했다. 아울러 보건복지부가 조사대상기간을 최대 36개월로 연장하지 않고 18개월로 정해 월평균 부당금액과 부당비율을 높였다며 과징금 처분은 재량권 일탈남용이라고 주장했다.

재판부는 주야간보호기관이 법률상 자택에 해당하지 않는다고 판단했다.

재판부는 주야간보호는 하루 중 일정한 시간(0822시) 동안만 보호를 제공하는 재가급여로서 별도의 자택 거주를 전제로 한다면서 시설 기준상 침실이 설치되지 않아 숙박이 불가하고 모든 식사를 해결할 수도 없으므로 24시간 장기 입소를 전제로 하는 양로시설이나 노인요양시설노인요양공동생활가정 등과 개념과 성격이 완전히 다르다고 판시했다.

요양의료급여대상으로서 가정간호가 이루어지는 적합한 장소에는 환자의 자택뿐만 아니라 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 그의 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함된다. 노인복지법상 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정은 모두 노인들에게 식사와 주거 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 곳이므로 실질적으로 그들의 자택으로 볼 수 있는 장소에 해당하고, 위 각 시설은 의료기관이 아닐 뿐만 아니라 촉탁의사 등이 그곳에서 실시하는 의료행위는 의료법이 규정한 가정간호 의료행위에 미치지 못하므로, 위 각 시설의 입소자들에 대하여 가정간호를 실시할 필요성도 있다. 따라서 위 각 시설의 입소자들에 관하여도 요양의료급여 대상인 가정간호를 실시할 수 있다는 대법원 판례(2014년 5월 16일 선고 2011두16841 판결)도 제시했다.

재판부는 주야간보호기관은 실질적으로 수급자들의 자택으로 볼 수 있는 장소에 해당하지 않으므로, 이 사건 병원 소속 가정전문간호사가 주야간보호기관에서 가정간호를 하고 그에 관한 급여비용을 지급받았다면 이는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 지적했다.

특히 병원의 영리적 운용 방식에도 문제가 있다고 짚었다. 재판부는 원고는 주야간보호기관과 협약을 맺고 월 1회 이상 방문해 수급자들에게 일괄적으로 가정간호를 제공했다며 이는 환자의 개별적인 요청이나 필요가 아닌 병원의 수익을 극대화하기 위한 방편에 불과하다고 꼬집었다. 간호사가 개별 환자의 자택을 방문하는 것을 전제로 설계된 방문 횟수별 급여 산정 체계와도 맞지 않는다는 설명이다.

고시 개정 취지에 대해서도 재판부는 2020년 고시 개정으로 환자의 자택을 방문하여라는 문구가 삭제된 것은 대법원 판례를 반영해 양로시설요양시설 방문 간호의 법적 근거를 명확히 하고 급여를 50%만 산정하도록 특칙을 신설한 것일뿐, 주야간보호기관 방문까지 급여 대상에 포함하려는 취지가 아니다라고 판시했다.

재량권일탈 남용 주장에 대해서도 18개월의 조사대상기간은 내부 현지조사지침에 정해진 기준에 따라 정당하게 설정된 것이라며 조사기간 연장은 추가 조사를 위한 근거일뿐 제재 처분을 경감하기 위한 규정이 아니다라고 명시했다. 이어 법령이 정한 처분기준에 따라 과징금이 산정되었고 원고의 부당청구 금액이 결코 작지 않은 점 등을 고려할 때 행정청의 처분이 현저히 타당성을 잃었다고 볼 수 없다고 판단했다.

A의료법인은 1심 판결에 불복, 서울고등법원 항소심에서 다시 판단을 받아보기로 했다.

한편, 법제처는 유권해석을 통해 노인의료복지시설(노인복지법 노인요양시설노인요양공동생활가정) 입소자는 국민건강보험의 요양급여대상이 되는 가정간호를 받을 수 있다고 밝혔다.

법제처는 국민건강보험의 요양급여대상이 되는 가정간호는 의료기관에서 입원진료를 받았거나 입원이 요구되는 환자 중 가정간호가 필요한 환자들에게 제공되는 요양급여 서비스라면서 가정간호의 장소는 환자의 자택뿐만 아니라 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함된다고 할 수 있다고 해석했다. 법제처는 노인이 식사와 주거 등 일상생활에 필요한 편의를 제공받고 있는 노인의료복지시설은 실질적으로 자택으로 볼 수 있고, 이곳에 입소한 노인도 가정간호를 받을 수 있다고 설명했다.