법원 "비대면진료, 약관상 '통원치료' 아냐"

비대면 진료 플랫폼에서 활발한 실손보험 연계 2등급 의료기기(피부장벽보호 MD 크림로션) 처방 시장에 법원이 제동을 걸었다. 법원은 약관상 통원의 엄격한 내원 요건과 의사 주체 의료행위 기준을 세워 원고 패소 판결을 내렸다.

서울중앙지방법원 민사항소부는 최근 보험계약자 A씨가 실손보험사인 B주식회사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송 항소심에서 원고 승소 판결을 내린 1심을 취소하고 원고 패소 판결을 내렸다.

A씨는 2025년 1월 14일 비대면진료 앱인 솔닥을 통해 C의원 의사에서 비대면(전화) 진료를 받았다. L299 - 가려움 NOS, L853 - 피부건조증 진단 하에 에스트라 더마 베이비 PRO 크림MD 160g(보습제)을 처방받으면서 6만 6600원(보습제 비용 6만 2000원 포함)을 납부했다. A씨는 B주식회사에 약관에서 정한 공제금액(3만원)을 공제한 3만 2000원의 보험금을 지급해 달라고 청구했으나 거절당하자 소송을 제기했다.

1심 재판부는 의료법 제34조 제1항이 규정한 비대면 진료 또한 통원에 해당하고, 보험 약관의 외래제비용 중 치료재료로 보습제 도포 교육도 실시한 점을 인정해 보험금을 지급하라고 판시했다.

그러나 서울중앙지법 항소심 재판부는 약관상 통원과 외래제비용의 법적 개념을 엄격하게 해석했다.

항소심 재판부는 약관상 통원은 피보험자가 질병상해 치료를 위해 의료기관을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것으로 규정되어 있다며 앱이나 전화를 이용한 비대면 진료는 문언상 의료기관 방문 요건을 충족하지 못하고, 제출된 증거만으로는 이번 진료의 실질이 의사의 관리 하에 치료에 전념한 통원 치료에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다.

아울러 보험약관의 외래제비용은 단순히 질병으로부터 회복하는 데 필요한 모든 비용을 의미하는 것이 아니라, 이 중에서도 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용만을 의미한다면서 보호자가 자녀의 신체에 보습제를 발라주며 치료한만큼 치료행위에 사용한 주체는 원고인만큼 보험약관이 보상하는 왜래제비용에 해당한다고 볼 수 없다고 밝혔다.

그러면서 의사가 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 보습제를 사용한 것이 아닌 이상 원고에게 보습제 사용을 권고하거나 도포 처치 교육하였다 하더라도 이 사건 보습제가 의사의 처치를 위한 재료로 활용되었다고 할 수 없다고 판시했다.

항소심 재판부는 의료법상 원격의료 허용 여부 및 진료 책임과 사적 계약인 보험약관상의 보상 요건은 별개의 문제라고 선을 그었다. 비대면 진료 행위의 합법성 유무를 떠나, 의료기관 직접 방문이라는 약관상의 명시적 문언을 넘어서까지 보험사가 보상할 의무는 없다는 취지다.

A씨는 항소심 판결에 불복해 대법원에 상소, 최종 판단을 받아보기로 했다. 3만 2000원의 소액 청구 소송이지만 비대면 진료 플랫폼에서 취급해 온 MD 크림 및 치료재료(에스트라 더마 베이비 PRO 크림 MD제로이드 MD아토베리어 MD피지오겔 AI MD 등)의 판도까지 뒤흔든다는 점에서 실손보험사와 비대면 진료 업계의 관심이 최종심에 쏠리고 있다.