케로민? 케타민? "발음이 생명 바꾼다" 환자안전 주의경보

의료기관평가인증원이 유사 의약품 투여 전 확인 필요 시리즈의 일환으로 유사 발음을 주제로 한 환자안전 주의경보를 21일 발령했다.

환자안전 주의경보는 수집된 환자안전사고 정보의 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령하는 제도다.

이번 주의경보는 발음이 유사한 의약품으로 인해 발생한 환자안전사고 사례와 함께, 재발 방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성돼 있다.

발음이 유사한 의약품의 혼동은 처방, 조제, 투여 과정에서 오류를 유발해 환자에게 위해를 초래할 수 있어 보건의료기관의 각별한 주의가 필요하다.

실제 보고된 사례에서는 약사의 확인으로 사고를 막은 경우도 있었지만, 의약품명 혼동으로 환자에게 실제 위해가 발생한 사례도 확인됐다.

첫 번째 사례는 구순포진 환자에게 발트렉스정(항바이러스제) 대신 발음이 유사한 발탄엑스정(혈압강하제)이 처방됐으나, 약사가 진료 내용과 처방 의약품의 불일치를 확인하고 의료기관과의 확인 절차를 통해 처방 오류를 바로잡아 환자안전사고를 예방했다.

두 번째 사례는 통증 조절을 위해 진통제인 케로민(keromin)을 처방하려던 과정에서 이름이 유사한 마취제 케타민(ketamine)을 잘못 처방했다. 간호사의 재확인에도 불구하고 케타민이 투여됐으며, 이후 환자가 반 진정 상태를 보이자 투여 경위를 확인하는 과정에서 의약품명 혼동에 따른 처방 오류가 확인됐다.

이와 같은 유사 발음 의약품 투약 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의료기관 차원에서 유사 발음 의약품(Sound-alike Drugs) 목록을 만들어 관리하고, 의약품명 일부를 대문자로 표기하는 Tall man lettering(TML)을 활용하는 것이 중요하다. 또한, 색상 표기 및 굵은 글꼴(볼드체) 적용 등의 시각적 구분 방법을 통해 유사 발음 의약품을 명확히 구별할 필요가 있다.

아울러, 환자와 보호자가 투여받는 의약품의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 환자 참여 기반의 교육을 시행하며 의료진을 대상으로 유사 발음 의약품 목록과 투약의 5 Rights(정확한 환자, 의약품, 용량, 경로, 시간)에 대한 정기적인 교육을 시행하는 것을 권고했다.

서주현 중앙환자안전센터장은 투약 관련 환자안전사고 예방을 위해서는 처방, 조제, 투여 등 모든 단계에서의 꼼꼼한 확인이 필요하다며 필요시, 이중 확인 및 다시 읽어주기(Read back) 등 다양한 절차를 적극 활용하고, 환자와 보호자가 복용하거나 투여받는 의약품을 정확히 이해하고 이상이 있을 경우 의료진에게 즉시 알리고 확인하도록 교육하는 등 환자 참여와 원활한 의사소통을 기반으로 한 환자안전문화 조성을 위해 함께 노력해야 한다라고 밝혔다.

이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다.