구체적 증명 없는 보건복지부 업무정지 처분 '위법'

부당청구를 했다는 사실을 구체적으로 증명하지 않은 채 요양기관 업무정지 처분(146일) 및 의료급여기관 업무정지 처분(124일)을 한 것은 위법하므로 취소하라는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원 제6부는 정형외과의원을 운영하는 A 원장이 보건복지부 장관을 상대로 제기한 행정소송에서 업무정지 처분을 모두 취소하고, 소송비용도 피고가 부담하라며 원고 승소로 판결했다.

앞서 국민건강보험공단은 내부 종사자로부터 실제 실시하지 않은 신경차단술 코드를 입력하거나 실손보험 한도에 맞춰 진료차트를 분리해 급여를 청구했다는 내용의 공익신고를 접수했다. 공익신고 자료에는 비만치료를 받은 환자의 진료차트를 두 차례로 나눠 신경차단술을 시행한 것처럼 청구한 사례 등이 포함됐다.

건보공단은 자료 제출과 방문확인 요청에 응하지 않자 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다. 현지조사 과정에서 A씨는 LA357(PDNB로 진료기록지에 기재)라고 작성한 메모를 제출했다. 보건복지부는 이 메모를 근거로 LA357 코드로 청구한 9978건 가운데 병원 진료기록부에 PDNB(Posterior Division Nerve Block)로 기재하지 않은 것을 척수신경총신경근 및 신경절차단술-척수신경후지(바-25아) 시술을 하지 않은 허위청구로 분류했다. 보건복지부는 이를 근거로 요양급여 마취료 7억 3539만원과 의료급여 마취료 4203만원을 허위청구했다고 판단했다. 또 이학요법료치료재료비검사료 등을 인정기준 외로 별도 징수해 건강보험 본인부담금 1374만원과 의료급여 본인부담금 13만7000여원을 과다 징수하고, 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 내원일수를 허위청구했다며 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 각각 146일과 124일의 업무정지 처분을 내렸다.

A 원장은 척수신경총신경근 및 신경절차단술-척수신경후지를 시행함에 있어 진료기록부에 PDNB라고 반드시 기재해야 하는 것은 아니다라면서 그것만으로는 마취료를 거짓청구했다고 단정할 수 없음에도 각 수진자에 대한 개별 진료 내용을 구체적으로 확인하지 않고 처분한 것은 위법하다고 항변했다. 그러면서 내원일수 거짓청구 역시 단순 착오에 의한 것이므로 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당하지 않는다고 주장했다.

아울러 처분으로 인하여 입게 될 불이익을 고려하면 비례의 원칙을 위반해 재량권을 일탈남용한 것으로 위법하다고 항변했다.

재판 과정에서는 보건복지부가 부당청구를 확정한 방식과 근거의 적정성이 쟁점이 됐다.

재판부는 부당청구명단에 대하여 소명기회를 주었으나 원고는 현지조사 과정에서 소명을 거부한 점 등에 비추어 보면, 마취료 거짓청구를 한 것은 아닌지 의심스럽기는 하다면서도 항고소송에서는 당해 처분의 적법을 주장하는 처분청인 피고에게 그 적법 여부에 대한 증명책임이 있다(2007년 1월 12일 선고 2006두12937)는 대법원 판결을 들어 피고의 증명 책임에 무게를 실었다.

재판부는 ▲공익신고 자료의 한계 ▲부실한 처분 근거(자필 메모 한 장이 유일) ▲PDNB라고 적혀 있지 않은 차트는 모두 가짜 시술이이라는 의미로 해석하기 어려운 점 ▲PDNB 약어를 반드시 기재해야 할 법적 근거 부존재 ▲소명 거부 사실 자체가 부당청구 입증을 대신할 수 없는 점 ▲부당청구로 단정한 9978건에 대하여 환자별 개별 진료 내용을 구체적으로 확인검증한 자료가 전혀 없는 점 등을 들어 보건복지부가 제출한 증거만으로는 실제로 시술을 하지 않고 마취료를 거짓 청구했다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다고 판시했다.

한편, 보건복지부는 1심 판결에 불복, 서울고등법원에 상소한 것으로 확인됐다.