GLP-1만으론 인슐린 끊기 어렵다…진료현장서 '중단 효과' 입증 실패

최근 비만과 제2형 당뇨병 치료에서 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 receptor agonist)의 활용이 빠르게 확대되고 있는 가운데, GLP-1을추가한다고 해서 기존 기저 인슐린 치료를 중단할 가능성이 높아지는 것은 아니라는 진료환경 연구 결과가 나왔다.

GLP-1 수용체 작용제가 심혈관질환 예방, 신장 보호, 체중 감량 등 다양한 임상적 이점을 갖고 있음은 재확인됐지만, 인슐린 치료를 대체하거나 중단시키는 효과까지 기대하기는 어렵다는 분석이다.

미국 재향군인부 코네티컷 헬스케어시스템(Kasia Lipska 교수 연구팀)은 미국 재향군인 의료데이터를 활용한 가상 임상시험(Target Trial Emulation) 연구 결과를 14일 Annals of Internal Medicine에 발표했다.

연구팀은 2020~2022년 GLP-1 수용체 작용제, SGLT2 억제제, DPP-4 억제제를 새롭게 시작한 제2형 당뇨병 환자를 각각 8869명씩 매칭해 최대 3년간 추적 관찰했다.

분석 결과, 기존 기저 인슐린 치료를 중단한 비율은 ▲GLP-1 수용체 작용제 16.7% ▲SGLT2 억제제 17.9% ▲DPP-4 억제제 17.1%로 나타났다.

GLP-1 수용체 작용제와 SGLT2 억제제를 비교한 위험비(RR)는 0.93(95% 신뢰구간 0.86~1.01), DPP-4 억제제와 비교한 위험비는 0.98(95% 신뢰구간 0.87~1.09)로 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

치료를 지속한 환자만을 대상으로 실시한 수정된 프로토콜 분석(per-protocol analysis)에서도 결과는 동일했으며, 연령이나 당화혈색소(HbA1c) 등 어떤 하위군에서도 GLP-1 수용체 작용제의 우월성은 확인되지 않았다.

연구진은 GLP-1 수용체 작용제는 심혈관, 신장, 체중 관리 측면에서 중요한 치료 옵션이지만, 약제를 시작했다는 이유만으로 기저 인슐린을 다른 혈당강하제보다 더 많이 중단할 수 있는 것은 아닌 것으로 나타났다고 밝혔다.

연구진 인슐린 감량 가능하지만 완전 중단은 별개

제2형 당뇨병 환자의 약 20~30%는 혈당 조절을 위해 인슐린 치료가 필요하다. 하루에도 여러 차례 주사와 지속적인 용량 조절, 혈당 모니터링이 필요하고, 저혈당과 체중 증가 위험도 있어 환자 부담이 적지 않다.

이 때문에 최근에는 GLP-1 수용체 작용제를 추가하면 인슐린을 줄이거나 중단할 수 있을 것이라는 기대가 커졌다.

실제로 이전 임상시험에서는 GLP-1 수용체 작용제 추가 후 인슐린 사용량 감소 효과가 보고된 바 있다. 대표적으로 SUSTAIN-5 연구에서는 주 1회 세마글루타이드(오젬픽) 1mg 투여군에서 위약군보다 인슐린 용량이 약 15% 감소했다.

GLP-1 수용체 작용제는 포도당 의존적 인슐린 분비를 촉진하고 글루카곤 분비를 억제하는 한편, 위 배출을 지연시키고 식욕을 감소시켜 체중 감량과 인슐린 저항성 개선 효과를 나타낸다. 식후 혈당 상승을 줄여 기저 인슐린 용량을 줄일 가능성도 제시돼 왔다.

그러나 연구진은 이러한 생리학적 효과만으로는 장기간 당뇨병을 앓았거나 췌장 베타세포 기능이 충분히 남아있지 않은 환자에서 인슐린을 완전히 중단하기에는 한계가 있을 수 있다고 설명했다.

실제 임상현장에서 임상시험과 다른 결과가 나온 이유도 제시했다.

우선 실제 진료에서는 환자의 약물 순응도, 보험 급여 기준, 처방 제한 등의 영향을 받기 때문에 임상시험 수준의 효과가 그대로 재현되기 어렵다는 것이다.

실제로 이번 연구에서는 3년 추적 기간 동안 GLP-1 수용체 작용제를 최대 권장 용량까지 증량한 환자는 전체의 10%에도 미치지 못했다.

또 추적 기간 중 SGLT2 억제제에서 GLP-1 수용체 작용제로 변경하는 등 약제 교차 사용이 많았고, 행정자료와 처방 데이터를 기반으로 분석한 연구 특성상 실제 약물 복용 여부나 인슐린 중단 시점을 완벽하게 반영하지 못했을 가능성도 한계로 지적했다.

연구진은 향후에는 더 강력한 혈당 강하와 체중 감량 효과를 보이는 이중삼중 인크레틴 작용제가 실제 임상에서 인슐린 중단율에 어떤 영향을 미치는지 추가 연구가 필요하다고 제언했다.