코로나19로 중단된 거짓청구 기획조사 8월부터 재시작

가짜 진료가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 적발하기 위한 기획조사가 8월부터 3개월간 실시된다. 기획조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형들을 중점적으로 이뤄질 전망이다.

보건복지부는 13일 거짓청구 다빈도 유형에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 밝혔다. 기획조사는 8월부터 10월까지 3개월에 걸쳐 실시될 예정이다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 지난 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단됐으나 올해부터 다시 실시한다.

이번 기획조사의 조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했으며, 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다.

거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형들을 부당청구감지시스템을 통해 중점적으로 분석해 추출한 병의원(사무장병원으로 의심되는 기관 포함) 등 요양기관의 거짓청구 여부를 집중적으로 조사할 예정이다.

보건복지부는 거짓청구는 건전한 의료 질서를 해치는 행위로 이로 인한 건강보험 재정 누수액도 연평균 96억원에 달한다며 거짓청구 다빈도 유형에 대한 철저한 조사와 엄정한 처분을 위해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다고 설명했다.

이번 조사를 통해 적발된 거짓청구 요양기관은 부당금액 환수 외에도 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금, 거짓청구 기관 명단 공표, 의료인 자격정지 등 제재를 부과할 계획이다.

보건복지부는 사회적 감시망 확대를 위해 가짜 진료가짜 환자 제보가 있느 경우 적발환수액 규모에 따라 신고포상금도 지급한다. 신고포상금은 최대 30억원이다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 지난 2년간 중단했던 기획조사의 재개를 통해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다며 이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이고 거짓부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되길 기대한다고 밝혔다.