'구안와사' 현대의학으로 치료해야 하는 이유?

흔히 구안와사로 불리는 안면신경마비는 해마다 수많은 환자에게 극심한 정신적, 신체적 고통을 안기는 대표적 신경계 질환이다. 그러나 찬 데서 자서 그렇다식의 잘못된 과거 관념과 잘못된 정보 때문에치료시기를 놓치는 경우도 적지 않다.

안면신경마비는 뇌로부터 얼굴 신경 근육으로 연결되는 제7뇌신경(안면신경)이 바이러스 감염이나 염증, 면역력 저하 등 다양한 원인으로 손상되면서 발생한다. 현대의학 관점에서 치료 방향을 설정해야 한다는 의미다.

안면신경은 표정 근육뿐 아니라 눈물침 분비, 혀 앞쪽 미각, 소리 조절 기능까지 맡고 있어 마비가 오면 얼굴 비대칭과 눈 감김 장애(토안)는 물론 귀 통증, 소리가 크게 들리는 청각과민, 미각 변화 등 다양한 증상이 함께 나타난다.

가장 흔한 원인은 특별한 이유 없이 생기는 벨마비로 전체의 약 57%를 차지한다. 벨마비 환자의 약 70%는 치료 없이도 자연 회복되지만, 약 30%는 불완전 회복이나 연합운동(한 동작을 할 때 다른 근육이 함께 움직이는 후유증) 같은 영구적 후유증을 남긴다. 신경에 생긴 염증과 부종을 얼마나 빨리 가라앉히는지가 향후 안면 비대칭, 연합운동 등 후유증을 막는 열쇠다. 초기 마비가 심할수록, 고령일수록, 당뇨가 있을수록 예후가 나쁜 경향이 있어 제때, 제대로 된 치료가 중요하다.

대한안면신경학회는 7일 순천향대서울병원 청원홀에서 안면신경의 날을 맞아 간담회를 열어, 16년 만에 개정된 안면신경마비 임상진료지침을 발표하고, 조기진단치료, 수술적 재건, 재활치료 등의 최신 동향을 공유했다.

이날 간담회에는 이종대 회장(순천향의대 교수순천향대부천병원 이비인후과), 오태석 차기회장(울산의대 교수서울아산병원 성형외과), 이호윤 총무이사(이화의대 교수이대목동병원 이비인후과), 김진 재무이사(한림의대 교수동탄성심병원 이비인후과), 유명철 연구이사(경희의대 교수경희대병원 재활의학과), 조영상 홍보이사(성균관의대 교수삼성서울병원 이비인후과) 등이 참석했다.

이종대 회장은 사람의 뇌에는 열두 개의 뇌신경이 있는데 얼굴의 표정을 만드는 근육을 지배하는 일곱 번째 신경이 안면신경이다. 안면신경학회는 해마다 7월 7일을 안면신경의 날로 정하고 다양한 캠페인과 홍보활동을 통해 국민 인식 개선에 주력하고 있다. 오늘은 특히 16년만에 개정된 안면신경마비 임상진료지침을 공개한다. 안면신경마비는 72시간 내 스테로이드 초기 치료가 중요하다. 증상이 확인되면 망설이지 말고 정확한 진단과 함께 빠르게 치료해야 후유증을 막을 수 있다라면서 국내 최고의 전문가들과 함께 안면 마비 조기 발견 조기 치료, 후유증에 대한 수술, 재활 치료, 가이드라인 등 안면신경학회의 역량이 집약된 핵심적인 내용을 공유한다. 안면 신경 마비 환자들에게 새로운 희망을 전하고 우리 사회의 인식을 한 단계 높이는 뜻깊은 계기가 되기를 기대한다고 밝혔다.

안면신경마비가 발생하면 초기 72시간 내 급성기 치료가 평생을 좌우한다. 치료가 지연되면 여러 가지 후유증에 노출될 위험이 커진다.

의학계가 권장하는 가장 확실한 초기 치료법은 발병 72시간(3일) 내 고용량 스테로이드제와 항바이러스제 투여다. 이 시기를 놓치면 신경 손상이 급격히 진행돼, 이후 아무리 좋은 치료를 받아도 마비가 완전히 회복되지 않을 확률이 크게 높아진다.

안면신경마비는 단순한 근육 마비가 아니라 뇌신경의 급성 염증질환이다.

전조 증상으로 미리 발병을 가늠할 수도 있다.

안면신경마비는 발병 전 귀 뒷부분에 뻐근한 통증이 먼저 나타나기도 하며, 본격적으로 마비가 오면 물을 마실 때 입 옆으로 흘러내리거나 한쪽 눈이 끝까지 감기지 않거나 눈이 시리고 눈물이 나는 증상이 동반된다.

이런 증상이 단 하나라도 관찰된다면 바로이비인후과나 신경과가 있는 전문 의료기관을 방문해야 한다. 종합병원 수준의 진료가 가능한 곳에서 신경전도검사나 근전도검사를 통해 신경 손상 정도를 정확히 파악하고, 최적의 치료 전략을 세울 수 있다.

김진 교수는 안면신경마비는 초기 대응이 적절하면 대부분 완치에 가까운 회복을 기대할 수 있다라면서 치료를 미루기보다 증상이 나타난 즉시 전문 의료기관을 찾아 조기에 진단치료를 받는 게 후유증 없이 건강한 미소를 지키는 가장 확실한 방법이라고 강조했다.

안면신경 손상에 따른 재건 수술 방법도 전했다.

안면신경 치료 방법은 손상의 정도와 발생 시기에 따라 달라진다. 신경이 완전히 절단된 경우에는 끊어진 신경을 직접 연결하는 일차성 봉합술이 가장 좋은 예후를 보이며, 특히 손상 후 3일 이내에 시행할수록 회복 가능성이 높다. 그러나 신경 사이의 간격이 커서 직접 연결이 어려울 때는다리비복신경을 비롯해 다른 신경을 이용해신경이식술을 시행한다. 가능한 한 손상 후 6개월 이내에 치료해야 한다.

만약 손상된 쪽의 안면신경을 사용할 수 없다면 반대쪽 정상 안면신경을 이용하는 안면신경 교차이식술을 시행할 수 있다. 이 방법은 자연스럽고 감정이 담긴 미소를 회복할 수 있는 장점이 있지만, 신경재생에오랜 시간이 필요하다. 또 교근신경이나 설하신경과 같은 다른 뇌신경을 안면신경에 연결하는 신경교차술도 사용한다. 특히 교근신경은 회복 속도가 빠르고, 근육 운동성이 우수하다.

오태석 교수는 안면마비가 12개월 이상 지속되면 얼굴 근육이 위축되고, 섬유화진행으로단순한 신경 봉합이나 이식으로기능 회복이 어렵다. 이런 때에는 근육을 옮겨 심는 근이식술이 필요하다라면서 국소 근이식술은 측두근이나 교근 등을 이용해 얼굴움직임을 회복시키는 방법으로비교적 회복이 빠르다. 반면 장기간 마비 환자는 허벅지의 박근이나 광배근 등을 이용한 기능성 근유리피판술이 표준 치료법이다. 최근에는 반대쪽 안면신경과 교근신경을 동시에 이용하는 이중신경지배 기능성 근이식술도 시행한다. 이 방법은 빠른 근육 회복과 함께 자연스럽고 감정이 담긴 표정을 회복할 수 있다고 설명했다.

안면마비는 단순히 얼굴 한쪽이 움직이지 않는 질환이 아니라, 눈 감기, 식사, 발음, 표정, 감정 표현, 대인관계와 자신감에까지 영향을 준다. 특히 얼굴 표정은 감정을 표현하고, 타인과 소통하는 중요한 수단이므로기능뿐 아니라 일상생활과 삶의 질 회복도 함께 고려해야 한다.

안면마비 환자의상당수는 수개월 내 자연 회복되지만, 일부에서는 연합운동, 얼굴 구축, 비대칭, 표정의 부자연스러움과 같은 후유증이 남을 수 있다. 연합운동은 웃을 때 눈이 감기거나, 눈을 감을 때 입이 함께 움직이는 것처럼 원하지 않는 얼굴 움직임이 의도한 움직임과 함께 나타나는 현상이다. 이런 후유증은 시간이 지나도 저절로 해결되지 않기 때문에조기 평가와 적절한 재활치료가 중요하다.

안면 재활치료의 핵심은 단순히 얼굴 근육을 강하게 움직이는 게 아니다. 안면 신경근 재교육은 뇌와 신경이 올바른 방식으로 얼굴 움직임을 다시 배우도록 돕는 과정이다. 작은 움직임, 느린 실행, 좌우 대칭, 거울 또는 생체피드백을 활용해정확한 훈련이 중요하다.안면 재활치료는 굳어진 얼굴 근육을 부드럽게 이완시키는 연부조직 가동술, 과도한 근긴장을 줄이는 근육 스트레칭, 정밀한 얼굴 움직임을 다시 학습하는 안면 신경근 재훈련, 거울 및 생체피드백을 이용한 교정 훈련 등이 있다.

유명철 교수는 안면재활의 대원칙은 세게 많이가 아니라 부드럽고 정확하게라면서 정확한 평가와 꾸준한 재활치료는 회복의 열쇠다. 안면마비 환자들이 자연스러운 표정과 일상생활의 자신감을 되찾을 수 있도록 환자 상태에 맞는 체계적인 재활치료가 필요하다고 밝혔다.

근거 중심 진단치료 표준을 근간으로 만든 한국형 안면신경마비 임상진료지침도 공개했다.

이번 지침은 2010년 대한이과학회에서 발표한 급성 안면마비진료지침후속 개정판이다. 지침에는 임상 현장에서 실제로 맞닥뜨리는 9개 핵심질문을 새롭게 도출하고, 국제표준방법론에 따라 근거를 처음부터 다시 평가해 De novo(전면 신규 개발)방식으로 권고내용을 정리했다. 특히재활치료, 안면신경감압술, 미세수술 재건, 보툴리눔 독소 치료 등에 관한 내용을추가했다.

새 지침은 ▲발병 72시간 이내 조기 치료 ▲뇌졸중 등 위험신호 감별 ▲눈 보호 ▲급성기 이후 재활부터 수술까지 단계적 관리 등을 핵심으로 환자 중심 단계적 진료 흐름을 담았고, 다학제 협력으로 최종 권고 내용을 갈무리했다. 이를 위해 이비인후과신경과재활의학과안과성형외과신경외과 등 6개 진료과 전문가와 방법론(예방의학) 전문가가 참여해 MEDLINE 등 4개 국제 데이터베이스를 체계적으로 검토했다. 권고에는 환자 대상 설문을 통해 환자의 가치와 선호도를 반영했으며, 개발에 참여하지 않은 외부 전문가 6인의 검토를 거쳐 완성했다.

새 지침에서 가장 강력한 권고(Grade A)는 72시간 내 스테로이드 조기 치료다.

메타분석 결과 스테로이드 치료군의 완전 회복률은 약 78%로, 위약군(67%)보다 유의하게 높았다. 핵심은 시기다. 증상 발생 후 72시간 이내, 가능하면 48시간 이내에 시작할 때 예후가 가장 좋다.

안면신경마비가 나타나면 원인부터 가려야 한다.

급성 안면마비의 40% 이상은 벨마비가 아닌 다른 원인(감염외상종양람세이헌트증후군 등)에서 비롯된다. 특히 팔다리 힘 빠짐, 발음 어눌함, 의식 변화, 복시, 심한 두통이 동반되면 뇌졸중 같은 중추성원인을 의심해 즉시 응급 평가와 신경과신경외과 협진을 해야 한다. 귀의 수포와 심한 통증을 동반하는 람세이헌트증후군은 벨마비보다 예후가 나빠 적극적인 치료가 필요하다.

전형적 벨마비에 대한 불필요한 검사는 줄이면서, 위험신호가 있을 경우 원인에 맞는 검사를 선별적으로 시행해야 한다.

벨마비는 안면마비의 가장 흔한 원인으로, 전체 말초성 안면마비의 약 60~75%를 차지한다. 약 70%는 자연 회복되며 적절한 스테로이드 치료를 병행하면 회복률은 90% 가까이 올라간다. 그러나 안면마비 원인이 모두 벨마비는 아니다. 특히 종양에 의한 안면마비는 전체 안면마비의 57%를 차지한다. 안면신경 재건 전문 클리닉에 의뢰된 환자를 대상으로 진행한 연구에서는 벨마비진단환자중 14.3%에서잠복 종양을확인했다.

눈 보호도 중요하다.

눈이 완전히 감기지 않으면 각막이 노출돼 건조해지고, 심하면 노출성 각막염각막 손상으로 시력까지 위협받을 수 있다. 지침은 눈 감김이 불완전한 환자에게 즉시 인공눈물(주간), 윤활 안연고(야간), 야간 테이핑보호 등 눈 보호 조치와 환자 교육을 시행하고, 완전히 눈이 감기지 않거나 각막 손상 위험이 크면 안과 협진을 권고했다.

급성기 이후 재활부터 수술에 이르는 단계적 관리 방안도 담았다.

급성기 치료 이후에는 단계적 관리가 이어진다. 거울치료표정운동신경근 재교육근전도 바이오피드백 같은 재활치료는 안면 대칭과 기능을 의미 있게 개선하는 것으로 확인됐다. 후유증인 연합운동에는 보툴리눔독소 주사, 6개월 이상 회복되지 않은 만성 마비에는 수술적 재건(국소유리 피판, 근이식술 등)을 고려한다. 예후 예측이 필요하면 발병 2주 이내 신경전도검사를 활용한다. 지침은 환자의 시기중증도동반 증상에 따라 담당 전문의가 치료를 총괄조율하면서 관련 전문과와 선별적으로 협진하는 다학제 모델을 제시했다.

이호윤 교수는 안면신경마비는 발병 직후 72시간이 회복을 좌우한다. 그러나 적지 않은 환자가 침한약 등 효과가 충분히 입증되지 않은 치료를 먼저 시도하며 골든타임을 흘려보낸다. 스테로이드 조기 투여는 완전 회복률을 높이는가장 근거가 탄탄한 1차 치료라면서 이번 지침은 근거가 명확한 치료는 적극 권고하되, 불필요한 검사와 비표준 치료는 줄여 환자의 부담과 사회경제적 비용을 낮추는 데 무게를 뒀다. 조건부 권고(Grade B) 항목은 기대효과한계부작용비용 등을 환자에게 충분히 설명하고 함께 결정하는 공유 의사결정을 권장한다고 전했다.