공정성 논란 보험사 셀프 자문 차단, 의협이 직접 나섰다

민간 보험사의 보험금 지급 거절 사유로 등장하고 있는 의료자문의 객관성이 사회적 문제로 떠오르자 대한의사협회가 나섰다. 보험사와 의료자문 의사의 유착 의혹을 불식시키고 보다 과학적이고 객관적인 적정 의료자문 서비스를 하기로 한 것.

9일 의협에 따르면, 보험사의 제3 의료자문 시범사업을 위한 시스템을 구축하고 이달부터 본격화했다. 이는 지난 2월 금융감독원과의 업무협약에 따라 이뤄지는 것으로 심뇌혈관 질환, 후유장애진단 관련 의료자문으로 시범사업 대상을 한정했다. 양 기관은 6개월 정도 시범사업을 진행한 후 제도 실효성을 점검해 의료자문 대상 확대 및 시스템 개발 등을 하기로 했다.

금감원은 보험사의 의료자문 신뢰성 및 공정성 제고 등을 위해 중립적이고 전문적인 심사가 필요하다며 수년 전부터 그 역할을 의협에 요청해왔다. 의협은 의료에 대한 대국민 신뢰도를 높인다는 데 중점을 두고 제3 의료자문을 하기로 했다.

이봉근 의협 보험이사는 보험사와 오랫동안 자문을 해온 교수님들의 자문서가 객관성 의혹을 받으며 국회에서도 문제 제기가 이뤄졌다라며 대국민 서비스를 통해 의료에 대한 신뢰를 높이고 자문의사의 헌신을 알리기 위한 목적으로 참여를 결정했다고 말했다.

현재 보험금 관련 분쟁이 생겼을 때 보험 가입자는 보험사가 제시하는 병원 목록 중에서만 의료자문 기관을 선택할 수 있었다. 이 절차가 보험회사 중심이라며 자문 결과의 중립성과 객관성에 대한 지적이 있어왔다.

지난해 국회 정무위원회 국정감사에서도 보험사 의료자문 이후 보험금이 줄거나 지급되지 않는 일이 늘고 있다는 지적이 나왔다. 보험사가 보험금 감액이나 부지급 근거로 의료자문을 활용하고 있으며 자문의사 선정과 질문서 작성, 자료 제공이 보험사 중심으로 이뤄진다는 비판이다.

한국소비자원도 최근 보험사가 보험금 지급을 거절하는 일이 꾸준히 이어지고 있다고 소비자 주의를 안내했다. 의료자문이 보험금 미집의 주된 이유라는 점도 짚었다.

의협과 금감원 협약으로 만들어진 시스템은 의료자문의 객관성 제고에 집중하고 있다. 피보험자나 보험사가 의협에 의료자문을 의뢰하면 의협은 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정, 그 결과를 받아 회신하는 방식이다.

의협은 의료자문 업무수행을 위해 시범사업 대상 질환별로 의료자문단을 구성해 자문의뢰가 특정 자문의에게 쏠리지 않도록 관리해야 한다. 의료자문단은 종합병원이나 상급종합병원 소속(또는 10년 이상 근무 경력이 있는) 전문의로 구성하기로 했다.

이봉근 이사는 제3 의료자문 시범사업은 공정성과 객관성이 가장 중요한 만큼 의협은 철저히 중개자의 위치에서 제도의 신뢰도를 높이려고 한다라며 보험사와 환자 어느 한쪽에 유리한 게 아니다. 시범사업 대상 질환의 진단명이 적절한지 등 의학적 자문만 하는 것으로 실손보험 지급 여부 등의 자문은 일절 하지 않는다고 잘라 말했다.