의사 진단·치료 '불인정' 실손보험사 꾸준…소비자원 주의보

보험사가 의사의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 일이 꾸준히 이어지고 있다는 지적이 나왔다.

한국소비자원은 이와 같은 보험 관련 피해 구제 신청이 해마다 지속적으로 접수되고 있다며 8일 소비자 주의를 요구하고 나섰다. 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 상황은 대학병원에서도 적지 않게 일어나고 있었다.

지난해 소비자원에 접수된 보험 관련 피해 구제 신청 930건 중 85.8%는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다. 보험금 지급 거절은 최근 5년 새 총 4560건으로 해마다 평균 900여건의 피해 구제 신청이 이어지고 있는 셈이다.

보험금 지급 거절 이유의 67.4%(538건)가 의사의 진단이나 치료를 인정하지 않은 건이었다. 이중 70%(377건)는 보험사가 의사의 진단이나 치료를 즉각 인정하지 않고 제3자에게 의료자문을 따로 요구하는 것으로 나타났다. 환자가 보험사의 의료자문 요구에 환자가 동의하지 않거나 의료자문 결과를 받아들이지 않아 보험금 지급 거절로 이어지는 것이다.

실제 A씨는 2024년 9월 대학병원에서 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 받은 후 주치의에게 경동맥의 폐쇄 및 협착을 진단받아 보험사에 뇌졸중으로 진단 보험금을 청구했다. 이에 보험사는 유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다고 주장하며 A씨가 의료자문 시행에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단했다.

최근 관리급여로 편입될 도수치료 보험금도 미지급 주요 사례다. B씨는 2016년 뇌출혈 후 편마비로 2022년 8월부터 2025년 7월까지 총 57회의 도수치료를 받았다. 이후 실손보험금을 청구해 보험금을 받았다. 상황은 지난해 7월 이후 바뀌었다. 9회의 도수치료르 받고 실손의료비 보험금을 청구했더니 보험사는 도수치료가 불필요하다는 의료자문 결과를 이유로 보험금 지급을 거절하고 있다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1618만원 수준이었으며 1억원이 넘는 건도 8건이 있었다.

소비자원은 보험금을 청구할 때 의료자문 동의 여부를 신중히 결정해야 한다고 했다. 소비자원은 의료자문은 주치의 진단이나 치료가 일반적인 의료 기준에 맞지 않는 등의 경우 예외적으로 인정하는 것이 합리적이라며 보험사의 의료자문 의뢰 사유를 확인한 후 이를 보완할 수 있는 주치의 소견서를 먼저 보험사에 제시하고 의료자문 동의 여부는 신중히 결정해야 한다고 설명했다.

또 의료자문은 보험금 지급심사를 위한 참고 자료이기 때문에 자문 결과가 소비자에게 불리하면 동의하지 않아도 된다라며 이때 보험사와 협의해 정한 제3의 의사에게 재감정을 요구할 수 있다고 덧붙였다.