"집에서 치료받고 집에서 임종" 의료계가 맞이할 재택의료 100만 시대

초고령사회와 돌봄통합지원법 시행을 계기로 재택의료가 의료체계의 새로운 축으로 부상하고 있는 가운데, 의료계가 방문진료와 재택 임종 관리 등을 주도적으로 이끌어야 한다는 목소리가 나왔다.

대한의사협회 재택의료특별위원회는 30일 의협회관 지하 1층 대강당에서 방문진료 입문과 실전을 주제로 포럼을 열고 방문진료와 재택의료의 현황 및 발전 방향, 재택 임종관리, 욕창연하곤란배뇨관리 등 재택 현장에서 마주하는 주요 임상 문제의 관리 방안을 공유했다.

하상철 대한의사협회 재택의료특별위원회 위원장은 개회사에서 돌봄통합지원법 시행으로 노쇠장애만성질환 등으로 일상생활에 어려움을 겪는 국민들이 자신이 살던 곳에서 의료와 돌봄을 통합적으로 제공받을 수 있는 기반이 마련됐다며 하지만 여전히 인력 부족, 낮은 수가, 복잡한 행정절차, 낮은 인지도 등 여러 장벽이 존재한다고 말했다.

박건우 대한재택의료학회 이사장도 재택의료센터가 400개 이상 운영되고 있지만 환자들의 요구는 매우 다양하다며 의사와 환자 모두 재택의료에 아직 익숙하지 않은 만큼 지속적인 교육과 경험 공유가 필요하다고 강조했다.

방문진료 경험 환자 2만명 불과재택의료는 새로운 의료영역

이충형 재택의료특별위원회 간사(서울봄연합의원 원장)는 재택의료 A to Z-환자 상담에서 추적관리까지를 주제로 재택의료의 현황과 발전 방향을 소개했다.

이충형 원장은 방문진료 대상자는 잠재적으로 100만명 수준으로 추산되지만 실제 방문진료를 경험한 환자는 약 2만명에 불과하다. 어찌보면 얼리어댑터들이라며 여전히 많은 환자들이 필요한 의료서비스를 받지 못한 채 지역사회에 방치돼 있다. 의료계가 정부가 관심을 기울여야할 부분이라고 지적했다.

이어 재택의료의 핵심은 일회성 방문이 아니라 포괄적 평가와 케어플랜을 기반으로 지속적으로 관리하는 것이라며 방문진료는 의료 접근성을 높이는 수단이고 진정한 재택의료는 만성질환 관리와 삶의 질 유지에 있다고 설명했다.

특히 재택의료를 새로운 시장으로 접근하는 시각에 대해서는 우려를 표했다.

이 원장은 재택의료는 선택권이 없는 취약 환자를 위한 의료 영역으로 더 높은 윤리성이 요구된다며 새로운 시장이 아니라 한국 사회가 새롭게 구축해야 할 의료영역으로 바라봐야 한다고 강조했다.

환자 집에서 마지막까지재택 임종관리 중요성 부각

이상범 재택의료특별위원회 위원(서울신내의원 원장)은 재택 임종관리와 사망진단서 작성 실무를 소개했다.

이 원장은 말기암이나 중증 만성질환 환자들이 집에서 임종을 맞는 경우가 적지 않다며 방문진료를 받지 못한 상태에서 사망하면 변사 절차가 진행돼 가족들에게 큰 부담이 될 수 있다고 말했다.

실제 말기 췌장암 환자 사례를 소개하며 환자와 가족이 원하는 경우 충분한 상담을 통해 응급실 이송 대신 자택에서 마지막 시간을 보낼 수 있도록 돕고, 사망 후 직접 임종을 확인해 사망진단서를 발급했다고 설명했다.

이어 초고령사회에서는 자택 임종이 중요한 사회적 과제가 될 것이라며 의료계가 경험과 노하우를 축적해야 향후 제도 개선과 적절한 보상체계를 논의할 수 있다고 강조했다.

욕창 관리 핵심은 예방완치보다 악화 방지가 목표

장정진 재택의료특별위원회 위원(삼성연합의원 원장)은 방문진료 현장에서 흔히 접하는 욕창의 평가와 치료법을 소개했다.

장정진 위원은 재택 환자 대부분이 와상 상태이거나 거동이 제한돼 욕창 위험이 높다며 욕창은 치료보다 예방이 훨씬 중요하다고 강조했다.

욕창 발생 원인으로 압박, 전단력, 마찰력뿐 아니라 감염, 습한 환경, 영양 부족 등을 꼽으며 1단계 욕창 단계에서 조기에 발견해 관리하는 것이 가장 중요하다고 설명했다.

특히 욕창은 단기간에 치료되는 질환이 아니라 장기적인 관리가 필요한 만성질환 개념으로 접근해야 한다며 4단계 욕창은 치료에 6개월에서 1년 이상 걸릴 수 있고, 악화되면 패혈증과 사망 원인이 될 수도 있다고 말했다.

장 위원은 욕창 관리의 핵심으로 ▲2시간마다 체위 변경 ▲압력 분산 매트리스 사용 ▲회음부 관리 ▲적절한 영양 공급 ▲보호자 교육 등을 제시했다.

또 방문진료에서 욕창 치료를 두려워할 필요는 없다며 완치보다는 악화를 막고 적절히 관리하는 것만으로도 큰 의미가 있다고 조언했다.

다만 재택 환자의 경우 야간 체위 변경이나 매일 필요한 드레싱을 가족이 감당하기 어려운 경우가 많다며 추가적인 지원체계 마련 필요성도 제기했다.

반복되는 폐렴, 연하곤란 의심해야

고진영 분당서울대학교병원 공공임상교수는 연하곤란 평가와 비위관 관리 방법을 소개했다.

고진영 교수는 보호자들은 음식만 잘 먹으면 괜찮다고 생각하지만 연하곤란은 단순히 삼키기 어려운 문제를 넘어 흡인성 폐렴 위험과 직결된다고 설명했다.

고 교수는 뇌졸중 환자의 연하장애 발생률은 30~50% 수준이며, 65세 이상 노인에서도 약 20%가 연하곤란을 경험한다며 고령화 자체가 연하장애 위험요인이라고 말했다.

특히 반복적인 기침, 식후 쉰 목소리, 원인 불명의 폐렴 등이 연하곤란의 신호일 수 있다고 강조했다.

고 교수는 재택 현장에서 활용 가능한 간단한 선별검사로 ▲의식상태 확인 ▲침 삼키기 가능 여부 평가 ▲3cc 물 삼키기 검사 등을 소개하며 기침이나 목소리 변화가 나타나면 고위험군으로 판단하고 전문 검사를 의뢰해야 한다고 조언했다.

아울러 재택의료가 모든 것을 해결할 수는 없다며 필요한 경우 상급병원과 지역 재택의료기관이 연계되는 협력체계 구축이 중요하다고 말했다.

배뇨관 관리가 삶의 질 좌우

노동훈 편한자리의원 원장은 방문진료에서의 배뇨관리와 임상처치 경험을 공유했다. 강의 말미에는 직접 도구를 가져와 배뇨관리 시범을 보이기도 했다.

노 원장은 재택의료는 제한된 자원과 환경 속에서 이뤄지는 의료라며 배뇨관 관리는 재택 환자의 삶의 질을 결정하는 가장 중요한 요소 중 하나라고 말했다.

유치도뇨관 삽입 시 무균 술기와 적절한 윤활제 사용의 중요성을 강조하며 병원에서는 당연하게 여기는 기본 원칙도 가정에서는 제대로 지켜지지 않는 경우가 많다고 설명했다.

특히 소변주머니 위치 관리, 요도 손상 예방, 감염 징후 조기 발견 등 보호자 교육의 중요성을 강조했다.

노 원장은 요도 협착이나 반복적인 감염이 발생하는 경우 무리하게 도뇨관 삽입을 반복하기보다 방광루를 고려하는 것이 환자와 보호자 모두에게 도움이 될 수 있다고 조언했다.

또 앞으로 고령화가 심화될수록 병원 치료 이후 집에서 의료를 이어가는 환자가 늘어날 수밖에 없다며 재택의료 수요는 계속 증가할 것이라고 전망했다.

한의사 참여약 전달체계 개선 과제로 지목

이날 포럼에서는 재택의료 확대 과정에서 해결해야 할 제도적 과제로 한의사 참여 문제와 약 처방 전달체계 개선 필요성도 제기됐다.

이충형 간사는 일부 현장에서 비급여 영양제나 한약 등을 과도하게 결합하는 사례로 민원이 발생하는 것으로 안다며 초기부터 부적절한 사례가 반복되면 결국 규제 강화로 이어질 수 있다고 우려했다.

이어 방문진료 이후 약 처방과 전달 문제는 개별 의료기관이 해결할 수 없는 구조적 문제라며 약사회와 정부가 원격 조제와 처방전 전달체계 개선 방안을 마련해야 한다고 지적했다.

이상범 위원도 임종기 환자 관리와 사망진단서 작성, 응급상황 대응은 의학적법적 판단이 필요한 영역이라며 이러한 현실을 고려할 때 재택의료 체계 내 한의사 참여 문제는 재검토가 필요하다고 주장했다.

참석자들은 초고령사회 진입과 돌봄통합지원법 시행을 계기로 재택의료가 의료체계의 중요한 축으로 자리 잡고 있다며, 의료계가 방문진료와 재택 임종 관리, 만성질환 관리 영역에서 적극적으로 역할을 확대해 나가야 한다는 데 공감했다.