법원, 보험사 실손보험금 거절 횡포 '제동'

당뇨병성 족부 합병증 치료를 위해 시행한 변연절제술을 두고 직접 치료 목적이 아니다라며 실손보험금 지급을 거부한 보험사의 행태에 법원이 제동을 걸었다. 대전지방법원은 변연절제술은보험약관상 수술에 해당하고, 당뇨병 합병증 치료 역시 질병의 직접적 치료 목적이라면서보험금 전액과 지연이자도 지급하라고 판결했다.

대전지방법원은 최근 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내리고 4200만원의 보험금과 지연손해금까지 지급하라고 명했다. 해당 보험사는 1심 판결에 불복, 현재 2심을 진행 중이다.

A씨는 2000년 B보험사의 실손보험 상품에 가입했다. A씨는 2023년 당뇨병성 족부 합병증과 만성 신부전 진단을 받은 뒤총 28회에 걸쳐 변연절제술을 받았다. 변연절제술은 당뇨로 인해 발의 조직이 괴사하거나 감염됐을 때 병변 부위를 긁어내거나 잘라내 치유를 돕는 치료다.

A씨는 약관 계약에 따라 수술 1회당 150만원씩 총 4200만원의 보험금을 청구했다.

그러나 B보험사는 원고가 반드시 변연절제술을 받아야 할 상태였는지 의문이고, 변연절제술이 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 볼 수도 없다면서 보험금 지불을 거부했다. 아울러 A씨가 1회 시술에 2만 8032원을 지출한 반면 150만원의 보험금을 받는 것은 보험계에서 예정한 내용이 아니다라고 주장했다.

대전지방법원은 어떤 치료행위가 보험계약에서 정하는 수술에 해당하는지는 먼저 당사자의 계약 내용, 즉 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 따라 결정해야 한다. 특별히 기재된 내용이 없다면 통상적으로 사용되는 수술의 의미에 따라야 한다면서 수술의 통상적인 의미는 의료기구를 사용하여 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 의료행위라고 할 것이고, 반드시 전신 마취나 부위 마취 아래 행해져야 한다거나 수술실에서 행해져야 한다고 볼 근거는 없다고 판시했다.

재판부는 피고의 최근 보험약관에는 수술을 기구를 사용해서 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이라고 정의하고 있다면서 피고가 받은 변연절제술은 의료기구를 사용하여 괴사되거나 변성된 피부 조직을 절제하는 것으로 수술에 해당한다고 보아야 한다고 지적했다.

재판부는 원고가 과도하게 이익을 얻는다는 보험사의 주장에 관해서도 보험계약을 통하여 받는 보험금이 반드시 당사자가 지출한 비용보다 적어야 할 이유는 없고, 보험금 액수는 당사자의 합의에 따라 결정된 것이라고 일축했다.

당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술인지 여부에 관해서도 어떤 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술을 오로지 그 질병의 치료만을 목적으로 하는 수술로 한정할 이유가 없고, 당뇨병이란 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종이므로 통상 당뇨병 자체를 수술에 의해 제거하는 것이 아니라 약물 등의 복용으로 혈당을 조절하다가 합병증이 발생하면 필요한 경우 수술적 치료를 하게 되는 것이라면서 당뇨병으로 인한 합병증이 발생한 경우 그 치료를 위한 수술 역시 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 봄이 상당하다고 판단했다.

재판부는 변연절제술이 필요한 상태였는지 의문이라는 보험사의 주장과 관련해서도 의료기관이 환자의 상태를 관찰하여 특정한 치료가 필요하다고 생각하여 행한 치료는 그것이 의학적 근거가 없다거나 의학적 상식에 벗어난 치료방법이라는 등의 경우가 아닌 한 그 선택이 존중되어야 한다고 판시했다.