'하이푸' 시술 '입원 필요성' 입증 못하면 실손보험 '불인정'

자궁근종 치료를 위해 고강도초음파집속술(High Intensity Focused Ultrasound, 하이푸)을 받은 환자들이 보험사를 상대로 제기한 실손보험금 청구 소송에서 법원이 사실상 보험사의 손을 들어줬다. 하이푸 시술 자체의 의학적 필요성은 인정하면서도, 단순히 병원에 6시간 이상 머물렀다는 사실만으로는 보험약관상 입원으로 볼 수 없다는 엄격한 잣대를 적용했다.

서울중앙지방법원은 최근 A씨 등 6명이 B생명보험 등 3개 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소 판결을 내렸으나, 실질적으로는 원고측의 완패에 가까운 결과가 나왔다.재판부는 보험사가 원고 A씨에게 질병통원의료비 7만 5000원과 지연손해금만을 지급하라고 명령했을뿐, 나머지 원고 5명의 청구와 A씨의 실손 입원비 청구는 모두 기각했다. 원고들이 청구한 총액 9119만원 중 법원이 인정한 금액은 단 7만 5000원(0.08%)에 불과하다. 소송비용 역시 패소한 원고들이 전액 부담하도록 했다. 1심 판결에 원고들이 항소하지 않아 확정됐다.

사건의 발단은 원고들이 2021년경 각 의료기관에서 자궁근종 및 자궁선근증 진단을 받고 하이푸 시술을 받으면서 시작됐다. 원고들은 시술 전후 과정에서 통증 관리와 회복을 위해 6시간 이상 병원에 체류했으므로 실손보험 약관상 입원치료에 해당한다며 입원의료비와 입원일당을 청구했다.

반면 보험사는하이푸 시술의 필요성 자체를 부정했다. 보험사는 자궁근종 또는 자궁선근증환자는 폐경 후 자연히 그 증상이 완화되거나 해소되므로 경과관찰만 하는 것으로 족하다면서 원고들은 이미 폐경 상태였고, 하이푸 시술을 통한 치료의 필요성이 인정되지 않는다고 주장했다.

그러면서 하이푸 시술은 비침습적 시술로서 입원이 필요하지 않고, 진료기록지에서도 입원이 필요하였다고 볼 사정이 확인되지 않는다면서 보험계약에 따른 질병입원의료비와 질병입원일당을 지급할 의무가 없다고 맞섰다.

재판부는 치료의 필요성과 입원의 적정성을 분리해 판단했다.

대한산부인과학회 2024년 진료지침에서는 하이푸 시술은 18세 이상이면서 출혈빈혈통증 등의 증상을 동반한 폐경이행기 자궁근종자궁선근증 환자를 시술 대상으로 하고 있다. 대한하이푸연구회도 갱년기 여성도 출혈통증 등 증상이 있다면 치료 대상이라고 밝혔다.

재판부는 원고들이 자궁근종 또는 자궁선근증의 치료를 목적으로 이 사건 각 하이푸 시술을 받은 것은 그 필요성과 적절성이 인정된다고 봄이 타당하다면서 하이푸 시술은 일반적으로 18세 이상의 환자로서 출혈빈혈통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근종을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 하나, 폐경이 되었더라도 근종의 크기가 크거나 증상이 심한 경우 그 시술을 고려할 수 있다고 판단했다.

승패를 가른 결정적 요인은 입원의 적정성이었다. 재판부는 보험계약 약관대법원 판례보건복지부 고시를 근거로 입원의 정의를 엄격하게 해석했다.

재판부는 원고들이 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 이 사건 각 하이푸 시술을 받는 데에 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 한다고 지적했다.

재판부는 하이푸 시술의 특성에 주목했다. 하이푸는 전신마취가 불필요하고, 병변 조직을 선택적으로 제거할 수 있어 정상 조직 손상을 최소화 할 수 있는데다 시술시간(1.54시간)과 입원기간(12일)도 짧다.

재판부는 하이푸 시술은 시술에 소요되는 시간이 평균 1시간 정도이고, 특별한 침습행위가 수반되지 않는다. 하이푸 시술로 인한 합병증이나 부작용의 발생 등으로 자택 등에서 치료가 곤란했고, 의료진의 지속적인 관찰이 필요하였다는 등 입원의 필요성이 있었다는 점을 증명해야 한다면서 원고들이 제시한 증거들만으로는 하이푸 시술을 받고 퇴원하기까지 6시간 이상 입원실 등에 체류하면서 반드시 의료진의 관찰 및 관리가 필요했다거나, 약물투여처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있는 등 자택 등에서 치료가 곤란한 사정에 있었다고 보기 어렵다고 판단했다.

재판부는 입퇴원 확인서에 6시간 이상 체류한 것으로 기재되어 있더라도, 치료의 실질이 입원 수준에 도달하지 못했다면 입원의 필요성이 증명되었다고 보기 어렵다는데 무게를 실었다.

하이푸 시술의 입원 적정성 판단 기준은 단순히 6시간 이상 병원에 머물렀다가 아니라 ▲시술 후 통증 조절이 필요한 경우 ▲출혈감염고열 등 합병증 모니터링이 필요한 경우 ▲고령자기저질환자 등 회복 관찰이 필요한 경우 등 실질적으로 의학적 필요성에 따른 치료 목적이어야 한다. 의사의 입원 필요성 소견서를 비롯해 입원기록지간호기록지회복실 사용 내역 등을 제출해 의학적 필요성을 입증해야 한다.

결과적으로 원고 A씨는 통원 한도 내의 소액 치료비만 보상받았고, 나머지 원고들은 아예 실손보험금을 받지 못하게 됐다.

자궁 보존이라는 장점 때문에 하이푸 시술을 선택하는 환자들이 늘고 있지만, 이번 판결로 인해 고액의 입원 보험금을 기대하고 시술을 결정했던 가입자들의 혼란은 당분간 지속될 것으로 보인다.

한편, 본지가 파악한 최근 2년 동안 하이푸 시술 후 실손보험금 청구 소송 10건 중 법원이 입원 치료비 전액을 인정한 판결은 단 1건에 불과하다. 서울중앙지방법원은 2025년 4월 30일 1300만원대 실손입원 보험금 청구 소송에서 보험사의 항소를 기각, 원고 승소로 판결한 1심 판결을 유지했다.

당시 보험사는 일부 의원들이 한 번의 시술 당 수백만 원의 비급여 진료비를 부과하여 상당한 매출을 기대할 수 있다는 점을 이유로 환자의 상태와 무관한 불필요한 고가의 비급여 수술을 권하고 있다면서 보험약관에서는 보상금의 지급 요건으로 질병의 직접적인 치료 목적으로 행하여진 수술일 것을 정하고 있으므로 하이푸 시술을 통한 치료의 필요성이 존재하지 않는다고 주장했다.

재판부는 해당 환자는 하복부 통증허리통증골반통빈뇨 등의 증상에 따라 검사진단수술 필요성이 있다는 의학적 판단에 따라 하이푸 시술을 받았다면서 원고는 호르몬 불균형 상태인데 여성호르몬이 근종이나 선근증에 영향을 많이 미쳐 근종과 선근증이 커져 재발할 가능성이 높고, 초음파 조영제를 실시한 결과 근종선근증의 혈관분포도가 활발한 것이 보인다고 의학적 필요성을 인정했다.

아울러 진료소견상 하이푸 시술과 관련한 학회의 주요 적응증에 부합하는 금기증이나 금기증에 해당하는 증상이 없었고, 수술 후 수술 전후 조영제 사진 비교 시 혈관분포도가 괴사되어 있음을 확인했다면서 자궁근종 치료 목적으로 시술을 받은 것은 그 적정성을 인정할 수 있다고 판시하며 보험사가 제출한 증거들만으로는 시술의 필요성을 부인하기 어렵다고 보험사의 항소를 기각했다.