'6시간 이상 입원' 실손 인정 조건 아니다

보험사가 실손의료보험금 지급 기준으로 삼아온 6시간 이상의 병원 체류 요건이 입원 여부를 결정하는 절대적인 잣대가 될 수 없다는 법원 판결이 나왔다. 법원은 실손입원 보험금 지급 기준으로 ▲환자의 구체적인 증상 ▲의학적 필요성 ▲의사의 전문적 소견에 방점을 찍었다.

서울중앙지방법원 민사 합의부는 최근 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송 항소심에서 보험사 측의 항소를 기각하고 원고 승소로 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 피고인 보험사가 원고인 A씨에게 미지급된 보험금 402만원과 이에 따른 지연손해금을 지급하라고 판결했다.

사건은 지난 2022년 12월로 거슬러 올라간다. A씨는 2019년 B보험사와 입원 치료 시 본인부담금의 8090%를 보상받는 실손보험 계약을 체결했다. 전립선 증식증 진단을 받고 약물치료를 이어오던 A씨는 2022년 12월 30일, 한 비뇨의학과의원에서 전립선결찰술을 받고 당일 퇴원했다.

수술 후 A씨는 수술비와 입원비 등을 포함해 실손보험금을 청구했으나, B보험사는 이를 거절했다.

보험사 측은 보건복지부 고시 등 관련 규정에 따르면 입원이란 환자가 의료기관 내에서 6시간 이상 체류하며 의료진의 관찰과 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다면서 A씨는 이 요건을 충족하지 못했으므로 입원실손보험금이 아닌 통원보험금 지급 대상이라고 주장했다. 보험사는 가입자가 병원 내에 머문 물리적 시간을 근거로 내세웠다.

그러나 법원의 판단은 달랐다. 재판부는 우선 대법원의 기존 판례를 인용하며 입원의 개념을 명확히 했다.

재판부는 입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용 혹은 부수적인 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우, 감염 위험이 있는 경우 등에 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이라고 정의했다.

이어 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등에서 6시간 기준을 언급하고는 있으나 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다면서 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다고 판시했다.

특히 재판부는 보험사가 내세운 획일적 기준을 경계했다.

재판부는 입원치료의 필요성은 입원 당시 환자의 건강 상태와 상황에 따라 다를 수 있고, 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니다라며 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이어서, 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존중해야 한다고 강조했다.

재판부는 이번 판결의 핵심 근거로 의료진의 진료기록과 감정의의 의견을 들었다.

재판부는 감정의는 소변줄을 당일에 제거할 수 없을 정도의 합병증이 있었음을 추측할 수 있다는 의견을 제시했다며 이 사건 수술 후 처치에 있어 출혈 등으로 인한 도뇨관 설치 및 합병증 등 경과 관찰을 위해 입원이 필요한 상태였다고 판단했다.

그러면서 수술 전후 경과와 원고의 입원 경위 등을 기록한 입퇴원확인서소견서 등 진료기록 기재 내용이 허위로 기재되었다거나 객관적 사실에 반하여 조작되었다고 볼 만한 사정은 확인되지 않고, 진료기록을 바탕으로 한 감정의의 감정의견이 잘못된 것이라고 볼 만한 사정도 없다고 지적했다.

아울러 A씨는 수술 후 처치에 있어 출혈 등으로 인한 도뇨관 설치 및 합병증 등 경과 관찰을 위해 입원이 필요한 상태였다고 판단되고, 의료기관 내에서 6시간 정도 체류하며 의료진의 관리 하에 치료를 받았으므로 이 사건 보험계약에서 정한 입원 치료를 받은 것으로 볼 수 있다고 판시했다.