"중복·과잉진료 차단" 政, 실시간 의료이용 관리제 도입

정부가 환자의 의료이용 내역을 실시간으로 확인하고 관리하는 제도, 이른바 실시간 의료이용 관리제도를 본격 도입한다.

병의원으로 하여금 진료 시점에서 환자의 과거 이력을 즉시 확인할 수 있도록 해 불필요한 중복 진료나 환자의 과다한 의료 이용을 방지하도록 한다는취지다.

내년 1월 본격적인 사업시행을 목표로 하며, 첫 관리대상 항목으로는 과잉진료 논란에 시달린 신경차단술 등이 유력하게 거론된다.

건강보험심사평가원 적정의료이용추진본부는 4월 28일 전문기자단과 간담회를 열고 이 같은 계획을 밝혔다.

제도 도입의 핵심 목표는 과다 의료이용 관리 방식의 변화다.

심평원에 따르면 2023년 외래 이용 현황 분석 결과, 전체 건보가입자 중 0.2%에 해당하는 12만명이 1인당 연간 150회 이상 병의원을 이용하면서 전체 급여비의 1.5%에 해당하는 7323억원, 1인당 평균 606만원의 진료비를 사용한 것으로 파악됐다.

침뜸부항 등의 한방시술과 신경차단술, 물리치료 등이 다빈도 이용 항목으로, 이 가운데는 연간 1000회 이상 시술을 받은 극단적인 사례도 있었다.

현행 사후관리 방식에 더해 과다 의료이용 관리 체계를 고도화할 필요가 있다는 얘기다.

이에 심평원은 축적된 데이터를 기반으로 환자의 의료 과다이용 등 이상 징후를 감지하고 개입하던 기존의 방식을 넘어, 앞으로는 실시간으로 대응 체계를 마련해 가동하겠다고 했다.

심평원이 그린 그림은 대략 이렇다.

먼저 의약계와 학계소비자단체 등을 포함해 적정의료심의위원회를 구성하고, 해당 위원회를 통해 과다 의료이용의 가능성이 높은 이른바 관리 대상 항목을 선정한다.

이후 요양기관 청구 SW에 해당 내용을 앉혀, 해당 항목 진료 시 환자의 과거 의료이용 내역을 실시간으로 확인할 수 있도록 정보를 제공한다. 진료내역 확인을 위한 정보는 각 요양기관에 요청해 실시간타 기관 공유가 가능하도록 한다.

환자의 의료이용 내역이 급여기준을 넘어서면의료진에 팝업 형태로 알람이 제공되며, 이 경우 의사는 환자에게 해당 내용을 설명하고 해당 의료행위를 추가 시행할 수 없음을 통보하거나, 다른 행위로 치료를 대체하는 등의 선택을 할 수 있다.

시스템 구축의 근거가 된 것은 지난해 말 개정된 국민건강보험법이다.

개정 법률은 보건복지부 장관으로 하여금 환자 안전과 과도한 의료이용 방지를 위해 요양급여대상별 인정횟수 등 기준 부합여부를 확인하는데 필요한 요양급여내역의 입력연계확인 등에 관한 정보시스템을 구축운영하도록 했다.

실제 업무는 심평원에 위탁할 수 있도록 했다. 요양기관에는 심평원이 시스템 운영에 필요한 정보 제공을 요청하거나, 타 기관과의 실시간 진료정보 연계와 확인에 필요한 사항을 요청하면정당한 사유가 없는 한반드시 따르도록 의무를 부여했다.

첫 관리 대상 항목으로는 신경차단술을유력하게 검토하고 있다. 최근 청구량이 많이늘어난데다, 과다의료 이용자 다빈도 시술에서도 상위권에 오른 탓이다.

심평원은 진료내역 실시간 확인교류 시 불필요한 중복 진료를 사전에 막을 수 있다고 봤다.기존 의료기관 단위 정보 누적시스템이 환자 단위 진료정보 누적시스템으로 전환되는 셈으로, 환자 개개인의 과다의료 징후 등을 보다 자세히 확인할 수 있게 된다는 점에서다.

일례로 환자가 오전에 A의료기관에서 시술을 받고 같은 날 오후 B의료기관을 방문해도,B의료기관 의료진은 환자가 A의료기관을 방문했다거나 진료받은 내역을 확인할 수 없어 중복 시술을 할 수 있다.

심평원은앞으로는요양급여내역확인시스템을 통해 중복 시술을 미연에 방지할 수 있을 것이라고 설명했다.

또 다른 맥락에서 진료비 삭감 방지 효과도 있을 것이라고 기대했다.

골밀도검사나 추나요법 등 환자당 연간 진료횟수를 급여기준으로 제한하고 있는 행위의 경우, 과거에는 의료기관이 환자의 누적 이용 횟수를 알지 못해 추후 급여기준 초과로 급여비를 삭감당하는 사례가 있었는데, 실시간 환자 진료정보 확인이 가능해지면 사전에 이를 막을 수 있다는 설명이다.

안유미 심평원 적정의료이용추진본부 실장은 현재의 관리체계는 진료 이후 청구심사 과정을 거쳐 23개월이 지난 시점에 과다이용 여부를 확인할 수 있는 사후관리 방식으로, 과다 이용과 환자안전 위험이 발생한 이후에 대응이 이뤄지는 방식이라고 지적했다.

안실장은 실시간 의료이용 관리제도는 진료 시점에 환자의 진료정보를 조회해 과다중복 이용 여부를 바로 확인할 수 있어 현행 체계의 한계를 보완할 수 있다면서 객관적이고 투명한 절차를 통해 과도한 제한 없이 필요한 진료에 대한 자율성을 보장하면서, 합리적인 기준에 따라 관리가 이뤄질 수 있도록 할것이라고 밝혔다.

심평원은 현재 실시간 의료이용 관리제도 시행을 위해하위법령입법예고를 진행 중이다. 78월 적정의료이용심의위원회 발족, 89월 요양기관 사전 설명회, 1112월 시스템 시범운영을 거쳐 내년 1월부터 실시간 의료이용 관리제도를 본격 시행할계획이다.

안 실장은 무엇보다 모든 요양기관의 적극적인 참여와 협조가 제도의 성공을 가르는 핵심이라며 관심과 협조를 당부했다.