거짓·부당청구 칼 뽑은 복지부, '집중 기획조사·업무정지'까지

요양급여비용 거짓부당청구에 대한 현지조사 및 처분이 강화된다. 정기조사 이외에도 집중 기획조사를 실시하고 현행 법령에 근거해 실효적인 징벌도 부과할 예정이다.

보건복지부는 23일 요양급여비용 거짓부당청구에 대한 관리를 강화한다고 밝혔다.

거짓부당청구는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 거짓청구 주요 적발사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 진료 후 진료비 이중청구 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료 비용 및 약제비를 청구 등이 있다.

보건복지부는 이같은 행위를 막기위해 우선 현지조사를 강화한다는 방침이다.

현재 보건복지부는 매월 정기조사를 시행하고 있다. 정기조사 대상은 연 평균 540개소, 월 평균 45개소다. 이를 확대해 올해 하반기부터는 조사 인력을 확대해 거짓부당청구에 대한 집중적인 기획조사를 실시한다고 밝혔다.

기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하고 조사를 실시해 나갈 예정이다.

현지조사를 통해 확인된 거짓부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거, 실효적인 징벌도 부과한다.

거짓부당청구로 적발된 금액은 부당이득금으로 환수되어 왔다. 다만, 보건복지부는 이에 더해 최대 1년간 업무정지를 부과할 계획이다.

업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 통해 총 부당금액의 5배까지를 고려하는 것으로 전해진다. 예를 들어 부당금액이 20억원일 경우 과징금은 최대 100억원으로 총 120억원이 징수되는 시스템이다.

거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개된다.

정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 조치도 시행된다.

자율점검 및 사전예방활동도 병행한다.

보건복지부는 단순 실수로 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 요양기관의 자진신고를 유도할 것이라며 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다고 설명했다.

그러면서 지난해 12월 거짓부당청구 신고 국민에게 최대 30억원까지 지급할 수 있도록 신고 포상금 제도를 개선한 만큼 올해에는 신고가 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선하는 등 사회저 감시망을 확대하겠다고 덧붙였다.

권병기 건강보험정책국장은 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시키겠다며 요양기관 스스로 개선 할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관은 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안도 추진하겠다고 전했다.