보상은 해도 상종 자격은 없다?…정형외과의 '역설' 

정형외과는 고도의 자원과 숙련도가 필요한 수술이 이뤄지는데, 행정적으로은 패널티가 부여되는 인지부조화가 위기의 핵심입니다.

대한정형외과학회는 제70차 춘계학술대회(1618일수원컨벤션센터) 기간 중 상급종합병원 구조 전환 및 정형외과 필수의료 발전 전략 정책 세션을 통해 초고령 사회 대비 정형외과 수술 중증도 평가 체계 전반을 점검했다.

현재 진행 중인 상급종합병원 구조 전환사업에서도 중증도 평가체계는 단일수술명 중심으로 이뤄지면서, 환자의 연령, 동반 기저질환, 재수술 여부, 과거 암 병력 등 임상적 위험요소와 의료자원 소모량을 포괄하지 못한다는 지적이 나오고 있다.

김학선 회장(연세의대 교수세브란스병원 정형외과)은 상급종합병원의 정형외과 수술은 단순한 선택적 계획 수술이 아니다. 초고령 환자의 인공관절 치환술, 척추 재수술, 암 병력 환자의 유합술 등은 집중 치료와 다학제적 협진이 필수적인 고난도의 필수 의료 영역이라면서 그럼에도 정형외과는 중증도가 낮은 진료과로 분류돼 수가 산정 및 기능 평가에서 불이익을 받고 있다. 상급종합병원 내 진료 인프라 축소와 전문 인력의 대규모 이탈(20242025년 수도권 사직률 13.2%, 지방 19.1%)을 초래했다. 이런 인프라 붕괴는 고도의 의료적 개입이 필요한 중증 환자의 치료 지연으로 이어져 공중 보건에 심대한 위협이 될 수 있다고 호소했다.

대한정형외과학회는 그동안 정형외과 영역의 실질적인 중증도 평가를 위해 상급종합병원구조전환 대책 소위원회 산하에 정책연구 TF를 구성하고 후향적 코호트 분석 등 객관적인 보건 의료 빅데이터를 활용해 정형외과 수술의 제대로 된 중증도를 규명하기 위한 연구를 지속해 왔다.

정형외과 중증도 분류의 문제점은 행정적 척도와 임상적 진실 사이의 괴리에서 초래한다.

단순 수술명 중심으로 중증도를 분류하다보니 정형외과 영역의 상당수 고난도 수술이 일반진료질병군에 포함되면서 중증도가 낮게 평가돼 병원지표에 악영향을 미치고 있다.

실제 정형외과 영역에서는 초고위험, 고난도 수술이 연속적으로 이어지고, 초고령, 다발성 기저질환 등 생명과 직결된 고위험 환자를 치료해야 하며, 수술실 자원, 혈액, 집중치료실, 인력 등이 상시 대규모로 투입돼야 한다.

고도의 자원과 숙련도가 필요한 수술이 이뤄지는데, 행정적으로은 패널티가 부여되는 인지부조화가 위기의 핵심이라는 진단이다.

80세 이상 초고령 환자, 암 생존자, 복잡한 척추 재수술 환자 등에 대한 임상적 근거 마련을 통해 중증 기준 재조정이 시급하다는 지적이다.

정형외과학회는 상종구조전환 대책 TF 연구를 통해 ▲단순 수술명 의존 탈피 ▲고위험군의 실제 수술 합병증률 데이터화 ▲정확한 의료자원 소모량 추적 및 입증에 주력하고 있다.

이를 통해 행정적 편의주의를 넘어 실제 환자의 임상적 위험도가 과학적으로 반영된 적합질환자 적용 기준 개선 근거를 축적해 새로운 패러다임 전환의 마중물을 삼겠다는 의지다.

세부적으로 살펴보면 소아 중증 연령가산의 경우 상종구조전환 지원사업에서는 소아 진료의 난이도 및 특수성을 인정해 적용하고 있지만, 상급종합병원 지정 기준에는 소아중증 연령 가산이 빠져 있다. 보상은 하지만 자격은 인정하지 않는다는 얘기다.

현재 소아중증 연령가산 수술의 40%가 상급종합병원에서 시행되고 있으며, 67개 중 35개 수술의 75%이상이 상종병원에서 이뤄지고 있다. 또 연령이 어릴 수록 상종에서 시행되는 비율이 더 높으며, 감염, 변형, 체외금속고정술, 고관절탈구 등은 거의 전적으로 상종에서 시행되고 있다.

정형외과 지도 전문의 이탈도 가속화되고 있다.

20212023년 기간 중에는 사직 전문의 숫자가 적었지만, 2024년 처음으로 사직 전문의 숫자(133명)가 충원 숫자(78명)를 넘어섰다. 지방은 물론 수도권 사직률도 두자릿수를 넘었다(20242025 사직률-수도권 13.2%, 지방 19.1%). 분과별로는 고관절, 숩, 소아 분야 감소가 뚜렷했다.

이런 전문인력 인프라 붕괴는 고도의 의료적 개입이 필요한 중증 환자 치료지연으로 이어지면서 공중 보건에 심각한 위협을 빚고 있는 상황이다.

척추 재수술에 대한 중증도 분류 개선 당위성도 짚었다.

척주 재수술을 초기수술 대비 합병증이 1.9배에 이르며, 수술시간(+57분), ICU 입실(2.6배), 재입원(2배) 등에서 위험성이 확인됐다. 또 재수술은 ICU, 수혈, 다학제협진, 장기 재언 등 고차원적 의료자원을 필요로하기 때문에 상급종합병원의 전문인력과 설비가 지원돼야 한다.

중증도 분류 기준 개선과 수가 신설이 필요한 이유다.

척추 재수술은 복잡수술 범주에 포함하고, 별도 DRG 수가를 신설해야 한다. 고위험환자의 상종 집중 치료 유도를 통해 의료자원의 합리적 배분을 도모해야 한다는 판단이다.

초고령 환자의 슬관절 전치환술 중증도 재펑가도 시급하다.

지난 2001년 이후 국내에서 80세 이상 초고령 환자의 슬관절 전치환술(TKA) 시행률이 급증하고 있다. 게다가 고령층에서는 심혈관 합병증, 정맥혈전색전증, 섬망, 감염 발생 빈도가 유의미하게 높아지며, 중환자실 입원율과 90일 이내 재입원율 역시 현지히 높게 확인되고 있다.

초고령층 TKA에 대한 중증도 재평가가 이뤄지지 않으면 전체 의료시스템에 부담이 될 수 있고, 치료 공백 역시 발생할 수 있다는 지적이다.

이날 세션의 좌장은 김학선 회장과 이한준 보험위원장(중앙의대 교수)가 맡았으며, ▲견관절 관절경 수술에서 복잡수술 수가 범주 확대 근거 마련을 위한 후향적 코호트 연구(김성훈국민건강보험공단 일산병원) ▲소아 연령 가산 수술의 의료기관 종별 분포 분석: 심평원 자료 기반 연구(신창호서울의대) ▲대한민국 정형외과 지도전문의 인력 구조의 변화: 사직 및 충원 추이에 대한 분석(정규성한양의대) ▲척추 수술의 일차 시행과 재수술 시 합병증 및 결과 비교 분석(이한동아주의대) ▲척추 유합술 후 암 환자와 비암 환자 간 합병증 및 사망률 비교 분석(신재원연세의대)▲80세 이상 고령 환자의 상태는 요추 수술 후 자원 활용에 있어 부위별로 차이를 보인다: 근거 기반 중증도 상향 분류 체계 구축을 위하여(이병호연세의대) ▲80세 이상 환자에서 슬관절 치환술후 합병증(고인준가톨릭의대) 등에 대한 발표가 진행됐다.

이어진 패널토론에서는 행위별 수가제의 틀에서 과제 해결에는 어려움이 뒤따르며, 다음 지불제도에 대한 고민이 필요한 때라는 지적과 함께 기관 단위 보상을 통해 새로운 돌파구를 만들 수 있다는 진단이 나왔다. 또 상급종합병원 지도 전문의 이탈에 대한 대책 마련, 중증도 분류에서 중환자실 입실 여부, 80세 이상 초고령자, 복합상병 환자 등에 대해 적합 질환군 분류 방안을 모색하겠다는 정부 입장도 공개됐다.

패널토론에는 한승범 고려의대 교수, 이봉근 한양의대 교수, 정재훈 고려의대 교수(예방의학), 김성철 보건복지부 건강보험지불혁신추진단 과장, 홍은심 동아일보 기자, 안치영 이데일리 기자, 김영신 메디컬월드뉴스 기자 등이 참여했다.

정재훈 교수는 정형외과학회도 다음 지불제도에 대한 준비를 어떻게 해야 되는지에 대해 논의해야 한다. 행위별수가 틀에서 모든 것을 해결할 수 없다. 기관단위 보상에 정형외과가 빨리 들어가야 한다. 예를들면 소아정형외과센터를 권역화한 후 권역센터를 책임의료기관들이 가져오게 하면 필수의료로 인정받고 인건비도 보전, 의료진 처우개선도 이뤄질 수 있다라면서 과별로 필수의료를 구분하는 시간은 지났다. 국민에게 제공하는 서비스를 통해 필수의료 여부를 가늠하는 정책적인 어젠다를 지속적으로 발굴하고 알려야 한다. 학회 안에서도 공론을 이끌어갈 젊은 의사들을 키워야 한다. 정형외과 의사로 보험이나 정책 이슈를 전문적으로 담당할 미래 세대를 육성해야 한다고 전했다.

정부도 중증도 재분류에 대한 중론을 모으고 있다.

김성철 과장은 단순히 80세 이상 초고령 환자뿐만 아니라 다른 어떤 요소들을 고려했을 때 상급종합병원 적합진료군으로 볼 수 있는지에 대해 논의하고 있다. 각 학회를 통해 의견을 구체적으로 들을 계획이다. 상급병원 기준과 구조전환 사업의 기준상 차이는 일치시키는 작업을 진행 중이다. 중증도에 대한 분류 기준이나 개념이 명확하지 않은 부분에 대해서도 살피고 있다라면서 상급병원의 지도전문의 이탈 부분 역시 면멸히 보고 있다. 환자들이 어떤 의료기관을 선택할지에 대해서는 지역 네트워크를 통한 전문 의뢰-회송, 진료 정보 교류 등이 제 역할을 해야 한다. 경제적 부담 차이만으로는 환자들을 유도할 수 없다. 수가를 올릴 때도 한꺼번에 올리는 것보다 종별을 고려하는 방식을 함께 검토하고 있다고 밝혔다.