한방병원 '나이롱 교통사고 환자' 진료비 삭감 정당

법원이 나이롱 교통사고 환자를 입원시켜 자동차보험 진료비를 청구한 한방병원의 행태에 제동을 걸었다. 입원치료가 필요할 정도로 아픈 상태가 아니고, 이를 입증할 임상적 소견을 제시하지 못하면 자보 진료비를 지급할 필요가 없다는 이유에서다.

서울중앙지방법원은 최근 A한방병원 운영자가 자동차보험사와 공제조합 등 16개 기관을 상대로 제기한 1억 3525만원대 자보 진료비 청구 소송을 모두 기각했다. 소송 비용도 부담하라고 판결했다.

A한방병원은 교통사고 환자를 입원치료한 뒤 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료수가를 청구했다. 하지만 심평원은 일부 입원 치료는 기준에 부합하지 않는다며 진료비 일부를 삭감했다.

A한방병원은 한방의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편타당한 방법 등에 따라 자동차보험진료수가에 관한 기준에 따라 입원 치료를 시행했음에도 심평원이 부당하게 일부 진료수가를 삭감했다면서 보험사는 삭감액 상당의 진료수가와 지연손해금을 지급해야 한다고 보험사와 공제조합을 상대로 소송을 제기했다.

법원은 심평원이 입원 필요성을 심사해 일부 진료비를 삭감하고, 그에 따라 보험사와 공제조합이 삭감액을 지급하지 않은 것은 정당하다고 판단했다.

자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험 진료비는 심평원이 진료수가 기준에 따라 적정성을 심사하고 있다. 특히 교통사고 환자의 염좌긴장 등 비교적 경미한 상병은 입원 필요성이 인정돼야 진료비를 지급하고 있다.

심평원은 2022년 4월 18일 자동차보험 진료수가에 관한 기준 별표3(입원료 심사기준 중 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준) 세부 인정기준을 신설, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고, 의료인의 지속적인 관찰과 수시 치료가 필요한 경우에는 인정하되, 단순 통원 불편피로 회복 등을 이유로 입원할 때는 인정하지 않고 있다. 아울러 입원이 필요한 타당한 사유와 환자 상태에 대한 임상적 소견 등을 진료기록부에 기록토록 하고, 이를 참조해 사례별로 인정하고 있다.

서울중앙지법 재판부는 자동차보험 진료수가에 관한 기준 별표3(입원료 심사기준)에서 교통사고 환자의 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우 인정한다고 규정하고 있다면서 입원치료 시행에 따른 진료수가 지급 청구권이 인정되기 위해서는 입원료 심사기준에 부합한다는 점이 증명되어야 한다고 판시했다.

재판부는 환자들이 입원 치료 당시 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고, 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 입원 치료가 필요한 이유에 대한 구체적이고 상세한 근거를 적시하지 않고 있다면서 진료기록부에 입원의 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 기록되어 있다는 사실을 분명하게 알기 어렵고, 다른 증거도 없다고 청구를 기각한 배경을 적시했다.

이번 판결은 A한방병원이 항소하지 않아 그대로 확정됐다.