응급실에 신경계 전문의 상주해야 하는 까닭?

초고령사회에서 늘어날 수 밖에 없는 급성 뇌졸중의 치료 환경은 어떻게 갖춰야 할까. 삶과 죽음의 골든타임, 어쩌면 더 큰 상처를 남기는 후유 장애를 줄이기 위해 무엇을 해야 할까.

전문가들은 먼저 해답을 응급실에서 찾았다. 사회적으로도 문제가 된 응급실 미수용에 대한 근원적 대책 마련에 방점이 찍힌다. 가장 우선적으로 응급실 상주 의료진에 내과, 소아청소년과, 신경과신경외과 등 신경계 전문의를 상주시켜야 한다는 판단이다. 환자가 골든타임 내 병원에 도착하더라도 현재 응급실 환경에서는 제대로 된 환자 분류와 치료가 적시에 이뤄지기 어렵기 때문이다.

또 다른 현실적인 장벽은 응급환자에 대한 중증도 분류체계다． 현재 119 구급단계에서 사용하는 pre-KTAS는 24시간 이내 뇌졸중 의심 환자를 긴급(KTAS 2단계)으로 분류하지만, 정작 응급실에서는 3.5시간 이내가 아닐 경우 응급(KTAS 3단계)으로 규정한다. 뇌졸중 환자가 치료 가능한 시간 내에 응급실에 도착하더라도 KTAS 기준에 따라 우선 순위에서 밀려 제 때 치료를 받지 못하고 있다. 게다가 상급종합병원 평가에서 KTAS 2단계까지를 중증 질환으로 보기 때문에 비중증인 KTAS 3단계 질환은 소외되는 상황도 빚어지고 있다.

새로운 혈전용해제 TNK에 대한 보험 급여 필요성도 제시됐다.

기존 혈전용해제인 tPA는 짧은 반감기 때문에 지속적으로 주입해야 하고, 복잡한 투여방법, 긴 정맥 내 투여시간 등이 문제로 꼽혔으나, TNK는 높은 혈전용해 효율재관류율, 510초 단일 주사 투여, 투여 절차 단순화로 투약 오류 경감, 높은 섬유소 특이성 및 긴 반감기 등의 장점이 있다. TNK에 대한 신속한 보험 급여의 당위성이 충분하다는 지적이다.

전공의 정원 확대도 제안했다. 현재도 정원에 미치지 못하는 상황이지만, 응급중증 진료 부담을 고려하면 현재(82명) 정원을 100명 수준으로 늘려야 한다는 판단이다. 실제로 신경과 전공의 응급실 중증 진료 부담은 타 진료과보다 월등히 높다. 전공의 1인당 연간 응급실 진료건수도 전체 평균 4.2배에 이른다. 정부 지원을 통한 신경과 전공의 정원 확대와 지원율 제고 방안 마련이 절실하다.

대한뇌졸중학회와 더불어민주당 소병훈 의원(경기 광주시갑)은 8일 오후 국회의원회관에서 초고령화 사회에서 급성 뇌졸중 치료환경 혁신 및 골든타임 확보를 위한 간담회를 열고, 급성 뇌졸중 환자 급증에 따른 치료환경 혁신 방안을 공유했다.

홍근식 이사장(인제의대 교수일산백병원 신경과)은 응급 신경학 전문의를 포함한 배후진료과의 응급실 상주, 중증도 분류체계 개선, 배후진료를 뒷받침하는 법제도 정비가 이뤄진다면 뇌졸중 치료의 지역 격차를 줄이고 국민생명을 지키는 데 큰 도움이 될 것이라면서 대한뇌졸중학회는 정부 및 관계 기관과 긴밀히 협력해 지속 가능한 뇌졸중 치료 안전망 구축에 최선을 다하겠다고 밝혔다.

의료 현장에서 마주하는 산적한 과제들이 있지만, 뇌졸중 치료 수준은 선진국에 비해 뒤처지지 않는다.

홍근식 이사장은 응급실 미수용 관련 보도가 이어지면서 한국의 치료 환경이 잘못 인식될 수 있다. 객관적으로도 우리의 의료 상황은 좋다. 의료진도 최선을 다하고 있고 의료접근성도 뛰어나다. 혈전용해술 시간도 점차 낮아지고 있다라면서 Door To Needle Time(DTN은 환자가 병원 도착 시점부터 정맥 혈전용해제 투여 시작 시점까지의 시간)은 현재 45분대를 유지하고 있다. 물론 유럽은 20분대 수준으로 내려갔지만, 유럽에서 뇌졸중 전문의들은 외래진료를 안 한다. 외래, 연구, 행정업무까지 감당해야 하는 현실에서 개선을 이어가고 있다. 뇌졸중 치료에서 치명률도 중요하지만 장해율을 낮추는 것은 더 큰 의미가 있다. 장해율이 줄어들 수록 경제성은 높아진다. 앞으로 더 개선시킬 수 있다고 짚었다.

차재관 회장(동아의대 교수동아대병원 신경과)은 뇌졸중은 시간과의 싸움이며, 골든타임 내 치료 여부가 환자의 삶을 결정한다라면서 초고령화사회에 대비하기 위해 응급의료체계 전반을 재정비하고, 전국 어디서나 신속한 뇌졸중 치료가 가능하도록 국가 차원의 지원이 필요하다고 강조했다.

응급실에 신경계 질환 전문의가 상주해야 하는 이유도 상세히 설명했다.

차재관 회장은 응급실의 의료진은 신경계 질환에 대해 적절하게 대처하기 어렵다. 신경과, 신경외과 등 배후진료 부족은 응급실 미수용을 초래할 수밖에 없다. 응급실에 신경계 전문의를 배치해야 하는 이유라면서 필수의료과 전문의 부족이 이어지고 있다. 기존 의료진은 한 달에 4번 이상 당직을 서야 한다. 필수의료과 미래 세대 양성에 대한 고민이 절실하다. 예산문제가 아니다. 인적 자원 제도를 어떻게 개선할지에 대한 깊이 있는 논의가 필요하다고 전했다.

초고령사회 진입과 함께 현재 연간 11만15만에 이르는 뇌졸중 환자는 30만명까지 늘어날 것이라는 우려가 제기되고 있다. 뇌졸중은 치료까지 걸리는 시간이 환자의 생존과 장애 여부를 결정하는 대표적 필수중증응급질환으로, 골든타임 내 치료 여부가 예후를 좌우한다. 특히 뇌경색은 뇌혈관이 막힌 이후 1분마다 약 200만개의 신경세포가 손상되기 때문에 병원전단계부터 응급실, 치료에 이르는 전 과정에서 빠른 대응이 필수적이다.

국내 뇌졸중 의료 체계는 지역 간 의료격차, 응급실 미수용 현상, 전문인력 부족 등으로 골든타임 내 치료가 쉽지 않은 구조적 한계를 갖고 있다. 반복되는 수용 거부나 이송 지연은 단순한 병상 부족 문제가 아니라 구조적인 의료체계가 원인이라는 지적이 나오는 이유다.

이경복 뇌졸중학회 부이사장(순천향의대 교수순천향대서울병원 신경과)은 급성 뇌졸중 치료환경 개선을 위한 응급실과 전문진료과와의 협력 방안 발제에서 응급실 내 내과, 소아청소년과, 신경계 전문의 등 배후진료과 상주 체계를 갖춰야 한다고 지적했다.

이경복 부이사장은 응급실 단계에서부터 전문적인 판단이 동시에 이뤄져야 환자 분류, 병원 선정, 치료 결정이 제 때 이뤄질 수 있다. 배후진료과 전문의가 응급실에서 119와 실시간 소통하고 병원 간 협력이 이뤄지는 구조를 갖춘다면 응급실 미수용 문제를 상당부분 해소할 수 있다라면서 이를 통해 단순한 인력 보강을 넘어, 중증응급환자 감별 진단, 신속한 치료 결정, 병원 간 전원 등 응급의료 전 과정의 효율성을 높여 골든타임 확보에 직접적으로 기여할 수 있다고 설명했다.

현장에서 혼선을 빚는 응급환자 중증 분류체계 문제도 되짚었다.

현재의 KTAS는 지난 1998년 캐나다 중증 분류체계를 수용해 개작했다. 지난 2021년 개정됐지만, 응급의료현자에서는 아직도 기존 지침이 준용되고 있다. 더군다나 119 구급단계에서 사용하는 pre-KTAS와 다른 분류 기준으로 혼란을 빚기도 한다.

고상배 정책이사(서울의대 교수서울대병원 신경과)는 뇌졸중 환자의 중증도 분류 현황과 개선 방안 발제를 통해 뇌졸중 환자가 응급실 우선순위에서 밀리고 있는 현실을 토로했다.

고상배 정책이사는 현재 119 구급대 단계에서 사용하고 있는 pre-KTAS는 초급성 뇌졸중의 특성을 고려해 24시간 이내 뇌졸중을 긴급 환자로 분류하고 있으마, 정작 응급실에서 적용되는 KTAS는 관련 법제도, 시행규칙 개정이 뒤따르지 않아. 과거 기준이 그대로 유지되고 있다. 이 때문에 실제 임상에서는 긴급한 치료가 필요한 뇌졸중 환자 상당수가 응급실 도착 이후 상대적으로 낮은 중증도로 분류돼 진료 우선 순위에서 밀리는 응급도 밀리기 현상이 되풀이되고 있다라면서 뇌졸중의 임상적 긴급성과 행정적 분류 사이에 큰 괴리가 있다. 병원전단계에서 이미 개선된 pre-KTAS, 응급실 KTAS, 실제 뇌졸중 치료 의료진의 평가 등의 기준을 일치시키기 위해 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정과 세부 중증도 분류 기준 정비가 시급하다고 호소했다.

새로운 혈전용해제 TNK의 빠른 급여 도입, 신경과 전공의 정원 확대 필요성도 제안했다.

하삼열 보험이사(중앙의대 교수중앙대광명병원 신경과)는 새로운 혈전용해제 TNK의 급여 도입이 시급하다. TNK는 높은 혈전용해 효율재관류율, 510초 단일 주사 투여, 투여 절차 단순화로 투약 오류 경감, 높은 섬유소 특이성 및 긴 반감기 등의 장점이 있다. TNK에 대한 신속한 보험 급여의 당위성이 충분하다라면서 신경과 전공의 응급실 중증 진료 부담은 타 진료과보다 월등히 높다. 전공의 1인당 연간 응급실 진료건수도 전체 평균 4.2배에 이른다. 정부 지원을 통한 신경과 전공의 정원 확대와 지원율 제고 방안 마련이 절실하다고 밝혔다.