"치료변화 못 따라오는 급여기준, 예방 가능 죽음 막아야"

키메릭 항원 수용체 T세포 치료제(CAR-T 치료제)와 이중특이성 항체 등 새로운 치료제가 등장하면서 혈액암 치료의 패러다임이 면역표적치료 중심으로 빠르게 재편되고 있다.

치료 패러다임의 변화는 필연적으로 환자 관리 방식의 변화로 이어진다.

기존 세포독성 항암제가 투여 후 7~10일 이내의 일시적인 면역 저하를 유발했다면, CAR-T나 이중특이성 항체 치료는 장기적인 저감마글로불린혈증을 유발한다는 점이 특징. 과거에는 백혈구 감소증 관리를 위해 백혈구 촉진인자인 G-CSF 사용에 집중했다면, 최근에는 저감마글로불린혈증 치료 및 면역글로불린 보충의 중요성이 부각되고 있다.

그러나 관련 급여기준은 여전히 과거에 머물러있다.

현행 급여기준은 면역글로블린 수치 뿐 아니라 반복감염을 조건으로 한다. 과거와 달리 저감마글로불린혈증이 빈번해진 상황에서, 환자의 반복감염을 기다리라 하는 것은 살 수 있는 치료를 눈앞에 두고 포기하라는 것과 마찬가지다.

혈액암 전문가들이 급여기준 개선을 요구하고 나선 이유다.

김석진 대한혈액학회 이사장(성균관의대 교수/삼성서울병원 혈액종양내과)을 만나 자세한 이야기를 들어봤다.

Q. 최근 혈액암 치료 트렌드는.

=글로벌 가이드라인을 살펴보면 림프종이나 다발골수종 치료의 근간이 효과는 유지하면서 부작용은 줄이는 면역치료 및 표적치료 중심으로 빠르게 재편되고 있다. 과거에는 세포 표면의 특정 항원을 타겟팅하는 수준이었다면, 최근에는 환자의 T세포가 암세포를 직접 공격하도록 유도하는 면역요법이 핵심이다.

평균 연령 80세에 달하는 고령화 시대에 접어들면서, 새로운 기전의 면역치료와 혁신 치료법 도입은 선택이 아닌 필수적인 흐름이 되었다. 향후 전통적인 방식의 항암 치료는 매우 제한적인 상황에서만 사용될 것으로 전망한다.

Q. CAR-T와 이중특이성 항체 등 새로운 치료제 등장으로 환자 관리 방식에도 변화가 있을 것으로 보인다.

=기존 세포독성 항암제가 투여 후 7~10일 이내의 일시적인 면역 저하를 유발했다면, CAR-T나 이중특이성 항체 치료는 장기적인 저감마글로불린혈증을 유발한다. 이 경우 기회 감염 위험이 높아지기 때문에, 환자의 면역글로불린 수치를 정기적으로 모니터링 하는 것이 필수적이다.

이전과 다른 부분이라면 과거에는 백혈구 감소증 관리를 위해 백혈구 촉진인자인 G-CSF 사용에 집중했다면, 최근에는 치료 패러다임의 변화에 따라 저감마글로불린혈증 치료 및 면역글로불린 보충의 중요성이 매우 높아지고 있다.

Q. 임상에서 경험한 저감마글로불린혈증 환자 사례를 소개해주신다면.

=CAR-T 치료를 통해 완전 관해 판정을 받았던 환자가 불과 3일만에 폐렴으로 사망한 일이 있었다. 추적관찰 결과, 해당 환자의 면역글로블린 농도가 정맥용 면역글로블린(IVIG) 투여 경계선(400-600 mg/dL)에 있었던 것으로 확인됐다.발생빈도나 확률을 떠나 예방 가능한 사망을 막기 위해서는 현행 급여기준을 개선할 필요가 있다. 암 재발은 불가피할 수 있지만, 감염은 면역글로불린 처방을 통해 충분히 예방 가능한 영역이다.

Q. 현행 급여기준, 무엇이 문제인가.

=현행 급여기준은 면역글로블린 수치 뿐 아니라 반복감염이라는 조건을 충족하도록 하고 있다. 이런 급여기준이 만들어진 것은 과거 저감마글로불린혈증의 예방의 중요성이 대두되지 않았었던 시기다. CAR-T나 이중특이성 항체 치료로 인해 저감마글로불린혈증의 빈번한 현 시대에서는 급여 기준을 변경할 필요가 있다. 급여 삭감에 대한 이슈로 환자의 상태가 반복감염이 발생할 때까지 기다려야 한다면 치료 지연을 초래할 수 있다. 따라서 시대에 맞는 유연하고 현실적인 보험 급여 기준 개선이 반드시 필요하다.

Q. 해외 사례는 어떤가.

=Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) 글로벌 가이드라인은 면역글로블린 수치가 일정 기준(400mg/dL) 이하로 떨어지면 감염의 위험이 높은 환자로 보고 IVIG 투여를 권고한다. NCCN 가이드라인에서는 특히 CAR-T 치료를 받은 다발골수종환자의 면역글로블린 수치가 400mg/dL 이하인 경우는 감염 여부와 상관없이 IVIG 투여하도록 권하고 있다. 급여기준 개선의 핵심은 글로벌 표준에 맞춰 수치 저하만으로도 예방적 급여 투여가 가능하도록 하는 것이다.

Q. 급여기준 개선 외에, 항암치료 패러다임 변화에 따른 과제가 있다면.

=새로운 항암제의 영향으로 IVIG 수요는 점진적으로 늘어날 것으로 보인다. 국내 헌혈 인구 감소 추세를 고려할 때, 이제는 정부가 주도하는 공격적인 수급 안정화 정책이 필수적이다. 환자 중심의 치료 환경을 위한 가장 시급한 과제는 환자가 혈장 수급 불안정이나 까다로운 급여 기준 때문에 살 수 있는 치료를 눈앞에 두고도 포기하는 일이 없도록 정부와 학회가 머리를 맞대고 공급 및 급여 체계를 전면 재검토하는 것이다. 국가 차원에서 해외 혈장의 안정적 수입을 위한 외교적제도적 지원을 강화하고, 혈장 유래 의약품에 대한 적정 약가 보전을 통해 원활한 공급 환경을 조성 등의 노력도 필요하다 하겠다.