진료비 삭감 이의제기 '법정 기한' 지켜야

건강보험심사평가원(심평원)의 진료비 삭감 결정이 부당하다며 이의제기나 심사청구를 할 때 법률이 정한 기한 내에 하지 않았다면 권리를 보호받지 못한다는 법원 판결이 나왔다.

사건은 서울 관악구에서 한의원을 개원한 A 한의사가 2022년 교통사고 환자를 진료한 뒤 메리츠화재 등 14개 보험사에 진료비를 청구하며서 시작됐다.

자보진료비 심사 업무를 수탁하고 있는 심평원은 현지확인을 거쳐 2022년 10월 7일 약침술구술부항치료 중 일부를 삭감하는 심사결정을 통보했다.

A씨는 11월 11일 심평원에 이의제기를 했지만 143일만인 2023년 4월 3일 기각결정을 통보받았다.

A씨는 후속 절차인 자동차보험진료수가 분쟁심의회(자보심의회)에 심사를 청구하지 않고, 2023년 7월 18일 14개 보험사를 상대로 서울중앙지방법원에 부당이득금 소송을 제기했다.

A씨는 심평원은 자동차손배법 시행규칙에 따라 진료수가를 청구한 날로부터 15일 이내에 심사결과를 알려야 할 의무가 있음에도 이를 도과했고, 60일 이내에 이의제기에 관한 처리결과를 알려야 함에도 이를 도과하여 통보했다며 시행규칙을 위반한 절차상 위법이 있다고 항변했다.

아울러 심평원의 부당한 심사결정으로 재산상 손해를 입었고, 피고들은 삭감 금액을 법률상 원인 없이 보유하는 이익을 얻었다면서 부당이득금을 반환해야 한다고 주장했다.

재판부는 심평원이 통보 기한을 넘긴 것과 관련해 해당 규정은 업무를 조속히 처리하기 위한 훈시규정에 불과하다. 처리기한을 넘긴 경우의 제재나 효력에 관해서는 아무런 규정을 두고 있지 않다면서 처리기한을 넘기면 결정 자체가 무효가 되는 강행규정이 아니라는 점에 무게를 실었다. 그러면서 처리기간을 도과하여 원고에게 심사결과를 통보하였다는 것만으로 이 사건 심사결정 및 기각결정을 취소할 절차상 하자가 있다고 볼 수 없다고 판시했다.

재판부는 A씨가 기각결정을 통보받고 30일 이내에 자보심의회에 심사청구를 하지 않은 점도 짚었다.

재판부는 자동차손해배상 보장법에 따르면, 심평원의 이의제기 처리 결과에 불복할 경우 30일 이내에 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구해야 한다. 이 기간 내에 심사를 청구하지 않으면 해당 결정에 합의한 것으로 본다는 것이 법의 취지라면서 기각 통보를 받고 약 3개월이 지나서야 소송을 냈으므로 이미 법적으로 합의가 성립된 상태라고 판단했다.

A씨는 지난 2월 6일 이번 판결에 불복해 상소한 상태다.