국민건강보험 종합계획 올해 시행안 보니…지·필·공 '보상' 방점

제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획 방향이 확정됐다. 지역필수공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등이 중점적으로 반영됐다.

보건복지부는 25일 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최, 제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 을 안건으로 상정해 논의했다.

제2차 국민건강보험 종합계획은 2024년 2월에 발표됐다. ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진방향으로 오는 2028년까지 시행 계획됐다.

4대 추진방향별 2026년 세부 계획을 살펴보면 우선 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 보건복지부는 대안적 지불제도를 지속 추진한다고 밝혔다. 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내에 의료질평가 개편안을 마련하기로 했다.

분만소아 영역에 대한 보상강화를 위해 모자 진료협력 시범사업의 확대 및 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 올해 4분기 검토한다는 계획이다. 또, 심뇌혈관질환응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

올해 상반기에는 필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정 방안도 마련할 예정이다. 하반기에는 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진, 2030년까지 균형수가를 달성하겠다는 목표도 세웠다.

건강보험의 재정적 지속가능성 제고를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준 강화, 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업 시행, 비급여 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여 도입 등이 언급됐다.

보건복지부는 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소중인 상황으로 재정 운영의 안정성 확보를 위한 국고지원 예산 확대를 추진할 것이라며 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년단위 중장기 재정전망을 추계해 상반기 내 공개할 계획이라고 설명했다.

의료격차 축소 및 건강한 삶 보장을 위해 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 의료전달체계 구축을 지원한다.

우선 보건복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고 올해 3분기 내 포괄 2차 종합병원을 신규 지정 및 지원해 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화할 계획이다.

지역사회 일차의료 혁신 시범사업 역시 추진된다. 참여 지자체 및 의료기관 공모 및 선정을 올해 상반기 내 완료하고 하반기부터 시행하겠다는 계획을 세웠다.

이외에도 생애주기별 의료건강지원을 강화 명목으로 가정형 호스피스 활성화를 위한 수가를 인상하고 의료기관윤리위원회사전연명의료의향서 등록기관 등 연명의료결정제도 수행기관을 확충한다.

보건복지부는 제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역필수공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획이라며 국정과제와 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다고 밝혔다.

한편, 이날 회의에서는 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획에 대한 논의도 이뤄졌다.

보건복지부는 건정심 산하에 의료행위 재평가 및 재분류 추진단을 구성해 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토관리할 계획이다.

추진단을 통해 의료행위 재분류 필요 분야별 우선순위 설정 등 재분류 기능, 의료기술재평가 연계 등 재평가 방안 수립 등의 역할을 수행할 것으로 보여진다.

보건복지부는 환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계해 적정 보상이 이루어질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획이라면서 의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다고 말했다.