보험사 중심 의료자문…의협 통해 소비자 신뢰 높인다

대한의사협회와 금융감독원은 4일 금융감독원 본원에서 보험금 관련 제3의료자문의 객관성 제고를 위한 업무협약을 체결했다. 이에 따라 보험소비자는 의협을 통해 제3의료자문을 실시할 수 있는 체계가 마련됐다.

그간 보험소비자는 보험금 관련 분쟁으로 제3의료자문을 실시하는 경우 보험회사가 제시하는 병원 목록(주로 보험회사와 자문계약이 이미 체결된 자문기관 등) 중 자문기관을 선택했다.

이러한 보험회사 중심의 의료자문 절차로 인해 자문결과의 중립성과 객관성에 대한 소비자 신뢰가 저하되는 문제가 발생하자, 두 기관은 소비자 중심의 의료자문 제도 정착에 기여하고자 이번 업무협약을 체결하게 됐다.

업무협약에 따르면, 보험소비자가 의협을 의료자문 기관으로 선택하는 경우 의협이 독립적으로 자문의를 선정해 자문결과를 회신하는 의료자문 지원체계를 마련하게 된다.

금감원은 협약 이행을 위한 주요 절차 협의 및 보험회사 지도감독 역할을, 의협은 의료자문단 구성, 자문의 배정, 자문결과 회신 지원 등의 역할을 하게 된다.

의협은 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 의료자문단을 구성(진료과별 최소 5인 이상) 및 관리한다.

또 의료자문 대상은 정액형 보험(실손 제외) 중 뇌심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건(소비자가 보험회사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하는 경우 상호협의하에 제3의료기관에서 의료자문을 재실시/보험사 전액 비용 부담)에 대해 시범 실시 후 점진적으로 확대하게 된다.

의료자문은 소비자가 의협을 자문기관으로 선택 보험회사는 의협에 자문 의뢰 의협이 관련 학회와 긴밀하게 협의해 독립적으로 자문의 배정 자문결과 보험회사에 회신하는 절차를 따르게 된다.

두 기관은 보험금 지급의 공정성 제고 및 올바른 의료질서 확립 등을 위해 필요한 경우 연구용역 및 공동 홍보활동을 수행하는 등 협력을 강화할 계획이다.

이찬진 금융감독원장은 의료자문은 보험금 분쟁 발생 시 중요 판단 근거이나, 그간 보험회사 중심으로 자문기관이 선정되는 구조로 인해 자문결과의 객관성에 대한 보험소비자 신뢰가 저하됐다고 말했다.

그러면서 오늘 협약으로 의료계 전문성을 대표하는 의협이 의료자문단을 구성하고 소비자가 이를 선택할 수 있는 구조가 마련됐으며, 이를 통해 의료자문이 보험사 중심에서 소비자 중심으로 전환하는 중요한 전환점이 될 것으로 기대했다.

김택우 의협회장은 금융감독원과 협약을 통해 객관적 의료자문을 지원하고 환자의 선택권을 강화하는 제도를 추진하게 되어 뜻 깊게 생각한다고 말했다.

이어 의료자문 중립성 논란으로 인한 불신과 갈등 해소 필요성에 깊이 공감하며, 협약에 따른 투명한 의료자문 시스템 운영을 통해 의료자문에 대한 신뢰회복과 소비자 권익 증진에 기여하기를 기대한다고 덧붙였다.

한편, 이번 협약을 통해 보험소비자는 객관적인 의료자문을 받을 수 있는 선택권을 보장받고, 나아가 의료자문을 둘러싼 불필요한 오해와 분쟁이 줄어 의료자문 제도에 대한 사회적 신뢰를 회복하는데 기여할 것으로 전망된다.

두 기관은 세부 실행방안(진료과별 의료자문단 구성, 표준 자문 질의서 및 검토결과 양식 등 확정, 협회-보험회사 간 관련 계약체결 등)을 조속히 확정(2026년 1분기)하고, 뇌심혈관, 장해등급 관련 제3의료자문을 대상으로 시범운영(2026년 23분기)을 계획하고 있다.

또 이후 제도 실효성을 면밀히 점검해 의료자문 대상을 확대하고, 시스템 개발 등을 통해 효율적 제도운영을 지원할 계획(2026년 4분기)이다.