건강보험 착오청구 했다?…자진신고시 행정처분 면제

의료기관에서 자발적으로 부당청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있는 제도가 시행된다.

보건복지부는 22일 건강보험심사평가원과 함께 2026년 병원의원약국 자율점검 추진 계획을 수립하고, 2026년 1월부터 건강보험 비용에 대한 자율점검을 순차적으로 실시한다고 밝혔다.

올해 자율점검 대상 항목은 총 7가지다. ▲일상생활동작검사 인정횟수 초과 청구 ▲조영제 주사제 구입청구 불일치 ▲국소마취제 주사제 구입청구 불일치 ▲야간 조제료 등 야간가산 착오청구 ▲정맥 내 일시주사 착오 청구 ▲한방 급여약제 구입청구 불일치 ▲틀니 진료단계별 중복 청구 등이다.

7가지 대상 항목은 의약계가 참여한 자율점검운영협의체 논의를 통해 선정됐다.

1월부터 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(120여 개소) 항목과 조영제 주사제 구입청구 불일치(130여 개소), 국소마취제 주사제 구입청구 불일치(170여 개소) 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 병원의원약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

보건복지부는 자율점검을 성실히 이행한 병원과 의원, 약국에 대해 부당이득금은 환수하고 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제한다는 방침도 세웠다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 이번 자율점검을 통해 병원의원약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지해 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다.