"의학적 가이드라인 어긋나면 실손보험 지급 안 해도 돼"

법원이 실손보험 가입자의 갑상선 고주파 절제술 보험금 청구에 제동을 걸고 나섰다. 비독성 단순 갑상선 결절 치료를 위해 시행한 고주파 절제술은 의학적 가이드라인을 충족하지 못하면 실손보험금을 지급할 의무가 없다는 판단이다.

서울중앙지법 민사합의47부는 최근 A씨 외 25명이 B손해보험을 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 원고 청구를 모두 기각하고 소송 비용 역시 원고들이 부담하라고 판결했다.

해당 보험 가입자들은 비독성 단순 갑상선 결절 진단을 받고 갑상선 고주파 절제술을 받은 뒤 보험금을 청구했으나 지급을 거절하자 지난 2021년 8월 B손해보험에 총 4억 7500만원의 보험금을 지급하라며 소송을 제기했다.

재판부는 원고들이 받은 고주파 절제술은 학계가 권고하는 치료의 필요성을 갖추지 못했다며 보험약관에서 정한 보험금 지급 사유인 직접적인 치료 목적의 수술로 볼 수 없다고 판단했다.

재판부는 대한갑상선영상의학회 등 전문가 단체의 의견을 바탕으로 고주파 절제술이 정당한 치료로 인정받기 위한 기준을 제시했다.

인정 기준은 ▲결절의 크기(결절 크기가 2cm보다 크고 계속 증가하는 경우. 2cm 이하는 추적 관찰 권고) ▲조직검사 횟수(최소 2회 이상의 미세침 흡인 검사를 통해 양성 결절 확진 시) ▲임상 증상(미용상 문제이물감통증 등 뚜렷한 증상이 동반 시) 등이다.

소송을 제기한 환자는 대부분 결절 크기가 1cm 미만으로 작았으며, 진단 당일 조직검사 결과를 확인하지도 않은 채 곧바로 수술을 받은 것으로 드러났다.

환자들은 주치의가 수술이 필요하다고 판단했다면 그 결정을 신뢰해야 한다고 주장했으나, 법원은 이를 받아들이지 않았다.

재판부는 수술 필요성에 대한 판단은 주치의의 결정에 전적으로 귀속되는 것이 아니다라며 객관적인 관점에서 의사의 결정이 합리적인 재량 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우여야 한다고 지적했다. 전문학회의 진료 지침을 어기고 조직검사 결과도 없이 시행된 수술은 합리적 재량 범위를 벗어난 부당한 결정이라는 취지다.

환자들은 보험사가 가입 당시 결절 2cm 이상과 같은 구체적인 지급 조건을 설명하지 않았으므로 약관법 위반이라고 주장했다.

하지만 재판부는 조직검사 결과나 결절 크기 등의 기준은 수술의 필요성을 판단하는 의학적 고려 요소일뿐 약관 내용 자체가 아니다라면서 과잉치료 시 보험금 지급이 거절될 수 있다는 점은 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 일반적인 사항이라며 보험사의 손을 들어줬다.

소송을 제기한 환자들은 상소하지 않아 판결이 확정됐다.

갑상선 고주파 절제술의 건강보험 급여 인정 기준은 결절 크기가 2cm 이상이면서 통증이나 이물감 등 증상이 있어야 하며, 두 번 이상의 미세침 흡인 검사(FNA)를 통해 양성이 확정돼야 한다. 이 기준을 충족하지 못하면 비급여로 분류, 환자가 전액 부담한 뒤 실손보험을 청구해 왔다.

하지만 실손보험사들이 적정 진료 여부를 엄격히 따지기 시작하면서 청구 대비 지급률이 낮아지는 추세다. 5대 손해보험사(삼성현대DBKB메리츠)는 수술 전 조직검사 결과지와 초음파 영상을 필수로 요구하며, 대한갑상선영상의학회의 권고안(크기 2cm 이상 등)을 준수했는지를 따져 수술비 지급을 거절하고 있다.