미래의료포럼, 일차의료 혁신 시범사업에 "주치의제 탈 쓴 인두제"

보건복지부가 지난달 23일 건강보험정책심의위원회를 통해 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 계획을 밝히면서, 의료계의 우려와 기대 목소리가 함께 나오고 있다.

이 가운데 우려에 무게를 싣고 있는 미래의료포럼이 시범사업의 구조적 문제점을 다시 짚고 나섰다. 일차의료기관의 역할 재정립과 지불제도 개편을 동시에 추진하는 만큼, 의료현장에 미칠 파장이 적지 않다는 지적이다.

조병욱 미래의료포럼 정책정보위원장은 6일 배포한 분석 자료에서 겉으로는 주치의제와 가치기반 보상을 표방하지만, 궁극적으로는 인구기반 지불제도(인두제)로 전환하기 위한 구조적 실험이라고 평가했다.

큰 틀에서 보면, 이번 시범사업은 단기 정책이 아닌 장기 로드맵의 일부라는 게 미래의료포럼의 분석이다.

특히 보건사회연구원 연구를 인용해 혼합형 지불제도를 거쳐 인구기반 지불제도를 법제화하고, 궁극적으로는 ACO(책임의료조직) 형태의 지역 총액계약으로 갈 가능성이 높다고 전망했다.

조 위원장은 주치의제라는 명분에 가려, 의료공급 축소와 의료비 통제를 위한 구조 개편이 진행되고 있다며 정액제와 진료정보 공유화가 의료현장에 어떤 부담과 왜곡을 낳을지 냉정한 검토가 필요하다고 강조했다.

먼저 보상부분과 관련해줄일 총액에서 덜 깎아주는 정도의 사업이라고 보면 된다고 평가했다.

표면적으로는 등록 환자 1인당 정액관리료를 지급하지만, 의료기관 방문 억제와 의료쇼핑 허수 처리 등의 운영 기준이 동시에 작동하면서 전체 의료공급량은 줄어들 수밖에 없다는 것이다.

조 위원장은 기본보상(인두제), 운영지원보상, 성과보상으로 구성된다면서 그러나 성과지표에는 입원 억제, 응급실 방문 감소, 진찰 횟수 준수 등이 포함될 가능성이 높다고 정리했다.

환자의 의료이용 행태는 의사의 통제를 벗어나는 영역임에도, 향후 본사업 전환 시 성과 미달에 따른 삭감이 제도화될 가능성이 크다고도 우려했다.

정부(안)에서는 1인당 연간 정액관리료를 월로 나누어 매월 초에 사전지급하게 된다. 환자 관리 기준을 보면 비대면 진료와 교육 상담이 각각 포함돼 있다.

미래의료포럼은 해당 기준을 벗어날 경우, 성과 보상에서 감점 요인이 될 가능성이 있기 때문에 검사나 처치, 재활 등의 행위를 할 수 없을 거라고 분석했다.

조 위원장은 정액제 주치의 진료이기 때문에 외래 대면진료를 시행하고 다른 의료행위를 해도 된다. 다만, 그에 따른 성과 보상은 포기해야 할 것이라면서 그 행태가 지속된다면 기본보상액 또한 차츰 낮아질 가능성이 높다고 말했다.

상급종합병원이나 종합병원 사업과 달리 일차의료 혁신 시범사업에는 명확한 재정 지원 규모가 제시되지 않았다는 점을 조명하면서 이는 1차의료기관의 경우 지원이 아니라 전체 의료비 총액을 줄이기 위한 조정 대상이기 때문이라고 분석했다.

보건복지부가 시범사업의 등록 대상을 50세 이상 성인으로 한 데 대해서도 필요도보다는 인구 구조 분석에 따른 것이라고 해석했다.

보건복지부는 대상 선정에 대해 통합적 관리 수요가 높은 연령대라는 이유를 들었다. 향후 12세 미만 소아, 40세 이상 성인으로의 확대 가능성도 언급했다.

조 위원장은 2030년 중위연령이 50세에 도달한다는 인구 구조를 고려한 선택이라면서 이용량 증가와 재정 부담 문제로 실제 확대 여부는 불투명하다고 전망했다.

등록 환자를 건강 상태에 따라 4개 군으로 분류하고, 만성질환 관리뿐 아니라 급성기 퇴원 환자 추적관리, 장기요양재택의료 대상자까지 포함한 것과 관련해서도 입원과 병원 방문을 줄이고, 재택돌봄으로 대체하려는 명확한 의도가 보인다고 지적했다.

이번 사업의 또 다른 특징은 의원 외에 거점 지원기관을 두는 구조라는 점이다. 다학제 진료보다는 돌봄재택의료 연계를 위한 장치지만, 미래의료포럼은 사실상 병원급 의료기관에 의원을 종속시키는 구조라고 평가했다.

조 위원장은 의원 1~10곳을 묶어 향후 총액계약과 인두제로 가기 위한 사전 단계로 보인다며 지역 책임의료 네트워크라는 이름 아래 의료공급 구조 재편이 진행되고 있다고 분석했다.

마이헬스웨이 통한 진료정보 공유 부분은 권리침해 소지가 있다는 지적도 내놨다.

시범사업 참여기관은 마이헬스웨이(건강정보 고속도로) 플랫폼을 통해 환자의 진료정보를 공유하게 된다. 진단명, 투약 이력, 검사 결과, 제증명 문서까지 조회가 가능하다.

조 위원장은 진단은 의사의 지적 창작물인데, 국가 전산망을 통해 자유롭게 공유조회되는 구조는 심각한 문제라며 환자와 의료기관 모두에 대한 권리 침해 소지가 있다고 비판했다.