"반의사불벌죄 중상해까지 확대…의료진 보호 방점"

정부가 새해 1월말2월초 의료분쟁조정법 정부안을 공개할 예정이다. 이번 개정안에는 형사소송 관련 의료진 보호 조항이 다수 포함된 것으로 알려졌다.

정부안은 의료사고심의위원회를 통해 형사 고소고발로 수사 시작 전 의료행위와 악결과에 대한 인과관계, 과실여부를 판단하고, 과실이 있더라도 중과실이 아니고 충분히 발생할 가능성이 있을 경우 수사기관에 기소 자제를 권고할 수 있도록 했다. 또 반의사 불벌죄 대상 범위도 중상해까지 확대했다.

이와 함께 현재 지역 필수의료에 몸담고 있는 의료진을 위해 지역필수의료 특별회계 1조 1000억원을 2027년에 투입할 예정이다. 지원분야는 2026년 중에 결정할 계획이다.

대한전공의협의회와 보건복지부는 12월 27일 정책토론회를 열고, 지역의사제와배상보험 등 현안에 대한 깊이 있는 의견을 공유했다.

이날 토론에는 보건복지부에서 강준 의료개혁총괄과장신현두 의료기관정책과장안웅식 의료인력정책과 서기관이, 대한전공의협의회에서 박창용 정책이사(경찰병원 내과)송보근 수련이사(충남대병원 성형외과)주병욱 전공의(양산부산대병원 정신건강의학과)오지인 전공의(경북대병원 응급의학과)박찬우 전공의(전북대병원 응급의학과) 등이 참석했다.

강준 과장: 지역의료가 지닌 다양한 문제들, 지역의 필수 의료 공백 등은 결국 우리나라 의료가 안고 있는 모든 문제를 응축한다. 정부는 지역의료를 어떻게 푸느냐가 앞으로 우리 의료의 지속가능성을 위한 핵심과제로 인식하고 있다. 단순히 보험수가로 해결했던 방식에서 벗어나서 고차 방정식을 풀어야 한다. 그동안 의료제도수가의료사고 안전망의료인력 양성의대 교육전공의 수련 및 배치에 이르는 전체적 인력 정책이 부재했다. 이런 것들을 다시 새롭게 구축하는 게 과제다. 정부가 준비하는 지역의료필수의료공공의료 대책 중 가장 핵심은 지역의료 강화다. 지역의료 생태계가 살아날 수 있도록 해야 한다. 특히 지역 의료인에게 비전을 제시해야 한다. 수가와 안전망, 장기적인 비전을 갖고 지역의료에 종사할 수 있는 환경을 만드는 게 핵심이다. 기계적인 형평성과 균형이 아니라 지역의료 전반을 재설계하겠다. 수가도 지역에 더 보상하고, 지역의료 인력 부족을 개선하기 위해 파견순회 진료 등이 가능하도록 규제를 풀고, 지역의료 특구라든지 또 샌드박스 형태로 새로운 시도를 모색하겠다. 지역의사제 역시 여러 쟁점이나 갈등이 있지만 어떻게 시행하는지가 더 중요하다. 앞으로 전공의협의회를 중심으로 관련 내용을 제안하면 적극 제도에 반영하겠다. 의료제도혁신위원회에 전공의 위원이 많이 참여해 의료혁신 과제에 충실히 반영할 수 있도록 하겠다.

신현두 과장: 필수의료 보험료 지원사업을 시행하고 있다. 현재 분만 산부인과소아외과심장혈관흉부외과신경외과 등 외과 계열과 전공의는 내과외과소아청소년과산부인과와 심장혈관흉부외과응급의학과신경과신경외과 위주로 지원했다. 대전협 요청대로 지원 대상을 확대하겠다. 보장은 전문의 217억원, 전공의는 최대 3.3억원이다. 전공의의 특수성을 고려해 다층 보호체계로 갈 수 있도록 좀 더 고민하겠다. 형사 소송에서 본인이 수사를 받아야 하는 어려움이 있다는 걸 충분히 이해한다. 변호사 선임비도 보험으로 커버할 수 있도록 하겠다. 현재도 특약으로 변호사 선임비를 지원하는 보험도 있다. 의료사고는 특약이 아닌 기본 상품 안에 넣을 수 있도록 고민하겠다. 모든 전공의는 필수의료를 시행한다고 볼 수 있다. 배상보험을 전체 과목으로 확대하는 방안을 검토하겠다.

안웅식 서기관: 지난해 12월 23일 지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률안이 공포돼 두 달 후 시행을 앞두고 있다. 지역의사는 계약형과 복무형 지역으로 나누어 설계했다. 공모형 지역의사는 의대생 선발 단계부터 지역의사 선발 전형으로 입학하고 학비 등을 지원하되 졸업 후 10년 동안 의무 복무한다. 계약형 지역의사는 현재 시범 사업 중인 계약형 지역 필수 의사제다. 기존에 활동하는 전문의를 대상으로 국가 또는 지방자치단체와 510년 계약을 체결하는 형태다. 지역의사제는 보조적인 수단이다. 지필공은 그동안 구조적 문제가 오랫동안 누적됐기 때문에 지역의사제 하나로는 풀 수 없다. 그럼에도 지역의사제 도입이 문제 해결을 위한 국면 전환의 계기가 될 수 있지 않을까 기대한다. 정부는 지역의사가 지역의료의 핵심 주춧돌이 될 수 있도록 전폭 지원할 계획이다. 제도를 더 구체화하고, 하위법령 제정 과정에서 완성도를 높이기 위해 (가칭) 지역의사협의체를 구성할 것이다. 전문가 협의를 통해 구체화하려고 한다. 전공의협의회에도 참여를 요청했다. 이른 시일 안에 출범해 구체적인 방안을 논의하길 희망한다.

박찬우 전공의: 지금 의료계의 현 상황이 마치 응급실 복부 손상 환자를 보는 거랑 비슷하다는 생각이다. 복부 손상으로 온 환자에게 출혈이 발생을 했을 때 저희는 진단을 전량 쇼크로 내리고 이제 수혈을 한다. 수혈을 하는데 대량 수혈 등 이제 수술이 늦어지면 발생할 수 있는 컴플리케이션도 증가하고 수혈을 하더라도 출혈이 멎지 않는다. 그렇기 때문에 활력 징후가 불안정할 경우에는 가능한 빨리 수술해야 한다. 마찬가지로 지금 응급실 뺑뺑이, 소아과 오픈런 같은 이런 증상을 토대로 저희는 지역의 필수 의료 공백이라는 진단을 내렸고, 이 점에 대해서는 충분히 공감한다. 하지만 이에 대한 치료 방법으로 지역에 이제 10년간 의무 복무하는 지역의사제가 논의되고 있다. 이런 수혈의 필요성에 대해서는 공감하지만, 결국 수술에 더 집중해야 한다. 수술이늦어지면 골든타임을 놓칠 수있다. 이 점을 충분히 고려해야 한다.

오지인 전공의: 지역의사제 법안이 추구하는 방향이 부산이나 대구 혹은 조금 더 작은 도시에 의사를 머물게 하는 게 목표가 아닌가 싶다. 표면적으로 숫자 자체에 집중이 돼 있다. 몇 명을 이 지역에 머물게 하겠다는 데 집중돼 있다. 그렇게 하면 구체적으로 어떤 의사가 어디에, 얼마큼 없어서 현재 필요한 진료가 지연이 생기고 어떤 지역마다 문제가 다 제각각 있는지 파악이 제대로 안 된다. 그런 경우에는 이제 지역마다 회피 가능한 사망률을 조정할 수 있는 팩터들이 다르다.

주병욱 전공의: 배상보험이 생기면서 사법리스크가 줄어들지 생각해보면 임시방편에 그친다. 경제적인 부담을 줄여주겠지만 리스크를 낮춰줄지에 대한 의구심이 있다. 그래서 만약에 배상 보험이 생기면 우리가 보험이 생겼을 때 자동차 보험만 봐도 운전자가 사고가 나면은 그 보험금을 타게 되면서 오히려 그런 신청을 더 많이 하거나 이런 게 있다. 이주영 의원님께서 지적했던대로 이런 보험이 생기면 소송을 하는 게 당연하다. 소송을 해서 뭔가 얻을 수 있는 게 있다라는 사회적인 분위기가 조장되지 않을까 걱정도 앞선다. 전공의에게는 배상금액의 확대보다 배상 금액이 많이 나오지 않는 정책들을 만드는 게 더 중요하다. 더 본질적인 해결책이다.

오지인 전공의: 지역의사제 법 자체 취지에는 공감한다. 그러나 의사 수에 매몰되는 게 아니라 어려운 일, 힘든 일, 남들이 하기 꺼려하는 일을 하게 하려면 어떻게 해야 될지에 방향성을 잡아야 한다. 복무형 지역의사에게는 10년이 기한이다. 예를 들어 흉부외과 의사라고 하면 전공의, 전임의 근속기간을 제외하고 5년 정도를 단독으로 일을 할 텐데 10년이 경과하고 그 정도 되면 이제 케이스가 적은 지역에서도 긁어모으고 긁어모아서 어느 정도 지역민들의 신뢰를 가지고 자기 심장을 맡길 수 있는 스페셜 리스트가 되지 않을까 싶은데 사실 부족하다. 현장을 생각하면 그런데, 실제로 그 의사는 10년이 경과하면 흉부외과 하기 싫어할 것 같다. 케이스는 많이 없고 옆의 대학 동기는 더 편하게 돈 벌고 있고 30~40년은 앞으로도 난 이렇게 살아야 된다라는 생각에 사로잡히면 나가서 다른 거 한다. 10년 매몰비용을 버리고라도. 그래서 10년이 경과했을 때 그만두고 나가는 것보다 그 해왔던 일을 이어서 하는 거에 대한 메리트가 더 커야 한다. 복무형 지역의사에서 계약형으로 전환하는 경우 조금 더 메리트를 더 준다든가, 아니면 연금처럼 복무기간이나 근속기간에 따라 차등 수가를 지원하는 방안도 고려할 만하다. 10년 이후를 바라본다면 그런 게 조금 더 필요하다. 그리고 더 중요한 것은 문제가 드러난 현재의 시스템을 온몸으로 떠받치고 있는 이들에 대한 보상이다. 현재 10년 20년째 근무 중인 의사들에게도 지역의사제도에서 장기 근무 의사처럼 메리트를 부여해야 한다. 현장에 있는 저희 스승님들이나 선배들이 너무 고생하고 있다.

안웅식 서기관: 지역의사제 법안을 보면 지역에 대한 복무 의무는 있는데, 지역의사 한 분 한 분에 대한 배치라는 개념은 없다. 사실 10년 후 상황을 선언적으로 완벽하게 예측하기도 어렵다. 하위 법령에서 구체화는 필요하다. 현재로서는 강제 배치보다 매칭 개념으로 다가서고 있다. 지금 당장 어떤 기관에서 어떤 의사가 필요하신지는 지역별 편차가 있고 상황도 모두 다르다. 복무 시점에 지역의사지원센터, 지자체, 해당 의사의 의견을 수렴해 지역 수요와 개인 의사에 맞게끔 하나하나 매칭하는 형태가 현실적이다. 물론 확정된 사안은 아니다. 10년 의무 복무만 채우고 그 이후에 매몰 비용을 감수하고서라도 지역을 이탈하겠다라고 하면 이 제도는 절반만 성공하게 된다. 정부도 바라는 바가 아니어서 의무 복무 이후 지역에 정착할 수 있도록 여러 가지 방안들도 필요하다. 법에도 복무 이후에 지역에 정착하고자 하는 경우 다양한 행정재정적으로 지원할 수 있는 근거는 담겨 있다. 다만 그 구체적인 형태가 무엇이 될지는 하위법령에서 구체화해야 한다.

신현두 과장: 배상보험으로 소송이 더 많아질 것이라는 우려는 기우다. 적절하게 배상 보험금을 받게 되면 환자 입장에서는 소송을 더 안 하게 된다. 교통사고에서도 보통 보험금을 받으면서 민형사적으로 더 이상 책임을 묻지 않겠다는 합의서를 쓴다. 의료사고도 보험회사에서 환자 측에게 그런 합의서를 쓰도록 하고 보험금을 주는 거지 보험금 주고 또 소송하고 이렇게는 안 한다. 사실 보험금이 많거나 적정하게 나온다고 하면 환자 입장에서는 굳이 지리하게 소송을 통해 자기 돈 들이면서 힘든 과정을 겪지 않는다. 손해배상금을 받는 것보다는 보험회사에 청구해서 보험금을 받는 게 훨씬 더 편리하기 때문이다. 민사든 형사든 마찬가지다. 정부가 고액 배상 보험료를 지원하는 이유는 민형사상 소송을 막기 위해서다.

강준 과장: 정부는 배상보험을 통해 의료사고에서 소송을 제기하는 게 가장 효과적인 대응 방안이라고 생각하는 틀을 깨려고 한다. 사고 발생시에도 의료사고 심의위원회를 통한 소환 조사를 최소화하면서 가급적이면 의료인들이 판단하는 전문적인 내용을 갖고 중과실에 해당하는지를 판명하고 나서 실체 규명이 된 다음에 이후에 이제 형사적인 절차를 진행하고 그 형사적인 절차마저도 사법적인 보호 틀 안에서 보장해서 일단 형사 사건으로 먼저 걸고 가는 이런 문제해결방식이 이제는 먹히지 않는다. 오히려 절차를 거쳐서 가는 게 더 합리적인 해결 방식이라는 인식을 갖게 하려고 한다. 의료사고 배상과 무과실 사고 불가항력 사고 중에도 중간의 영역에 존재하는 그레이존이 있다. 그레이존을 어떻게 할지 결론을 내리지 못했지만 향후 중요한 부분이다. 지금은 불가항력 사고 자체가 분만 사건에 한정돼 있지만 응급 사건이라든지 여러 가지 진료들을 보면 굉장히 위험도가 높고 사고가 불가피하게 발생할 수밖에 없는 부분이 있는데 불가항력이라고 부르기까지는 좀 어려운 것들이 있지 않나. 그런 부분에 대해 대부분 중증 필수 영역인데 이런 부분은 우리가 어떻게 좀 풀어야 될 건지 향후에 더 논의를 진행해야 할 과제다. 그 첫걸음으로 의료분쟁법 개정 등을 통해 현 체계를 조금 더 공적인 체계로 끌고 가는 게 정부의 몫이다. 붕괴된 지역의료 현장을 지키고 있는 의료진을 위한 즉각적인 조치도 마련될 예정이다. 정부는 2027년에 지역필수의료 특별회계로 1조 1000억원을 투입할 계획이다. 지역에서 어렵게 버티고 계신 기관, 센터, 진료 분야에 지역과 상의해서 재정을 지원하는 방식이다. 수가로 지원하기 어려운 부분을 어느 정도 보전할 수 있다. 내년에는 이 예산이 어디에 쓰여야 가치있게 쓰일 수 있을 지에 대해 정부와 함께 고민해야 한다. 전공의협의회의 목소리도 듣겠다. 내년에 여러 가지 법도 시행되지만 하나의 변곡점이 되길 기대한다.

송보근 전공의: 복무형 지역의사가 나오려면 아마 10년 길면 한 12년 또 유의미한 의료 자원으로서 활용하려면 15년의 시간이 필요하다. 그 때면 시골 지역은 이미 소멸돼 있을 것이다. 그런 시골 지역까지 이 제도를 통해 커버하는 거는 당연히 다른 문제이지만, 앞으로의 10년은 어떻게 버틸 수 있을까. 그래서 인력순환이 필요하다. 기존 제도에서 규제를 조금 풀면 지역 순환이 가능하다.

강준 과장: 정부가 가장 중요하게 고려하는 것은 지금 있는 인력을 최대한 적재 적소에 배치해서 활용하는 부분이다. 계약형 지역 필수 의사제도에 대해 여러 우려가 있었지만 그래도 어느 정도 지역에서 숨통을 트고 있다. 호응이 좋은 편이다. 당장에 재정을 투자해서 포션을 늘려가려고 한다. 현재 100명을 밑도는데 장기적으로는 200300명 정도 늘려갈 계획이다. 공공임상교수제도 역시 확대 개선해서 운용할 예정이다. 교수님들께 비전을 드릴 수 있도록 하겠다. 지역 의사 인력 효율화를 위해서는 의료기관 간 인력 공동 활용 등 여러 규제나 제도 개선에 다양하게 다각적으로 접근하겠다. 상근 인력 중심으로 돼 있는 인력 기준도 손볼 계획이다.

박찬우 전공의: 지역의사제에는 수반되는 정책이 반드시 필요하다. 지역의사제가 두 달 후면 시행되는 데 수반되는 정책의 속도, 보완 내용 등은 우려할 부분이 많다. 의료 사고 안전망에 민사소송 부문은 많은 조항이 들어가 있는데 아직 형사 소송은 부족한 부분이 많다. 최근 필수과에 몇 안 되는 전공의를 대상으로 민사소송보다 형사소송을 먼저 건다. 그럴 경우에는 배상보험 자체로 한계가 있다. 사법 절차도 고도화돼서 이렇게 지능적으로 하는 경우가 많다. 전공의 개인에게만 형사소송을 거는 경우가 나타나면서 큰 부담이 되고 있다. 형사 소송에 대한 대책마련이 절실하다.

신현두 과장: 다가오는 1월말이나 2월 초에는 의료분쟁조정법 개정안이 나올 예정이다. 개정안에는 형사소송 관련 의료진 보호 제도들도 들어간다. 의료사고심의위원회는 형사 관련해서 고소나 고발로 인해 수사가 시작되기 전 전문가들로 하여금 의료 행위와 악결과 사이에 어떤 인과관계라든지 과실 여부를 판단해서, 과실이 없으면 당연히 수사기관에 처벌하면 안 된다는 의견을 주고, 과실이 있다고 하더라도 중과실이 아니고 의료 행위로 인해서 충분히 발생할 수 있을 가능성이 있다면 이런 부분에 대해서는 수사기관 기소 자제를 권고할 수 있도록 하는 내용도 포함된다. 또 반의사불벌죄 범위 확대도 추진된다. 현재 의료분쟁조정법에는 의료 사고로 인해서 경상해의 결과가 발생했을 때 피해자 측이 처벌을 원하지 않으면 공소를 제기할 수 없도록 제한하고 있는데, 이 부분을 좀 더 확대해 경상해뿐만 아니라 중상해, 나아가서 사망까지도 확대해서 피해자가 원하지 않으면 수사기관에서 처벌치 못하도록 하는 법안까지 검토하고 있다. 이와 함께 의료 사고가 발생해서 실제로 형사 재판을 받고 실제 처벌이 이뤄지더라도 필수의료 분야이고 중과실이 없을 경우 재판부에서 임의적으로 판단해서 형을 감면할 수 있도록 하는 규정까지 마련하고 있다.

허윤정 단국의대 교수(단국대병원 외상외과): 지역의사제는 실패한다. 왜냐하면 이것과 똑같은 제도가 1980년대에 있었다. 국가에서 학비를 지원받고 지역에 배치됐지만, 그 이후 단 한 명도 지역에 남지 않았다. 아버지가 산증인이다. 그 때 역사에서 왜 배운 것이 없는지 의문이다. 제대로 배우고 개선하려면 실제로 지역에서 일하는 전문의들의 의견을 좀 더 들었어야 한다. 본질적인 이유는 지역에 환자가 남아 있지 않기 때문이다. 의사 숫자가 얼마나 부족한가 의사를 어떻게 몇 명을 남겨서 어디에 배치할 것인가에 집중하다 보니 본질을 보지 못한다. 지금도 지역에 훌륭한 의사들 사실 많다. 대학병원에 의사 많다. 근데 환자가 없어요. 암을 진단해 주면 서울로 간다. 지역에서 치료받고 싶어 하는 지역민들이 있지만 주변 분위기 때문에 서울 대형병원으로 간다. 지역 의사제를 하기에 앞서서 지역 환자제를 해야 한다. 지역에 있는 환자들이 자신이 있는 지역에서 치료받았을 때 인센티브를 부여해야 한다. 중증 의료 응급의료는 그냥 한꺼번에 좋아지지 않는다. 해당 분과에 있는 의사들이 그 지역에서 낮에도 충분히 일을 하고 수술을 많이 하고 환자를 많이 봐야 그 실력과 인프라가 유지가 되고 그래서 밤에 오는 환자도 받아서 수술을 하고 치료를 할 수가 있다. 지금 환자가 계속해서 수도권으로 빠져나가고 있기 때문에 지역에 있는 국립이든 사립이든 의대에서 교수들을 다수 고용할 이유가 없다. 정말 최소한의 인력만 고용하고 있고, 그래서 지역에 일자리가 없다. 그러니까 서울 간다. 저도 충남 천안에서 6년간 근무했는데 어제 사직하고, 수도권으로 옮긴다. 의사의 숫자를, 그렇게 발목을 지역에 묶는다고 해서 절대 해결되지 않는다. 현장의 목소리에 좀 더 귀 기울여야 한다.

강준 과장: 정부도 지금 고민하고 있는 부분이다. 현장을 다니면서 환자가 없는데 어떻게 지역의료가 살아나냐는 이야기를 많이 듣는다. 지역의 환자 수요 확보 방안은 지역에서 이용하면 인센티브를 받게 하는 구조도 있고, 이용 경로를 설정하는 방식도 있고, 이 밖에도 여러 가지가 있는데 사실 이게 이제 지역 환자 입장에서는 불편을 초래하는 부분도 있어서, 대안으로 고려되기 쉽지 않다. 그러나 지역의료를 살리기 위한 어떤 총체적인 어떤 대책들이 강구돼야 하는 상황에서는 이런 지역 의료 이용에 대한 부분들도 같이 건드리지 않으면 완성도 있는 대책이 나오기 어렵다. 지역에 자원이 없는 현상을 고려해서 어떤 공급 부분을 거점화해서 환자를 좀 모아서 볼 수 있는 체계를 갖추는 것도 현실적인 방안이다. 정부도 깊이 고민하면서 깊이 있는 대책을 검토하겠다.