'환자 월 정액료 도입' 한국형 주치의 사업 "이번엔 다를까"

정부가 한국형 주치의 모델 실험에 본격 착수한다. 환자 월별 정액관리료 등 새로운 보상체계를 도입한다는 점이 가장 큰 차별점이다. 환자의 건강 상태와 관리 필요도에 따라 4군으로 나누어 각기 다른 정액료를 지급한다는 계획이다.

보건복지부는 23일 건강보험정책심의위원회에서 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 계획을 보고했다. 시범사업 기간은 내년 7월부터 3년간이다.

정부는 이를 통해 한국형 주치의 모델을 정립하고, 장기적으로는 지역 내에서 의료가 완결되는 체계를 구축하겠다는 구상이다. 이번 시범사업은 의료전달체계의 구조 자체를 일차의료 중심으로 재편하겠다는 정책 실험의 성격을 띠고 있다.

환자 등록이 출발점4개 환자군으로 관리 수준 차등

시범사업은 환자 등록 기반 관리를 바탕으로 한다. 환자는 본인 의사에 따라 자율적으로 의원을 선택등록할 수 있다.

2026년 첫 해에는 통합적 관리 수요가 높은 50세 이상을 대상으로 시작하고, 이후 의료비 분석과 시범사업 데이터를 토대로 대상 연령과 범위를 단계적으로 확대할 계획이다.

환자는 건강 상태와 관리 필요도에 따라 ▲1군(예방유지군) 생활습관 관리질병 예방 중심 ▲2군(일반관리군) 만성질환 관리 및 합병증 예방 ▲3군(집중관리군) 복합 만성질환 관리, 중증 악화 방지 ▲4군(전문관리군) 방문재택진료 중심의 고위험군의 4개 군으로 분류된다.

보건복지부는 이 분류는 고정된 것이 아니라, 시범사업 모니터링 결과에 따라 지속적으로 보완될 예정이라고 설명했다.

환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등을 토대로 개인별 맞춤 관리계획을 수립받고, 예방질환약물생활습관 관리뿐 아니라 필요 시 적정 의료기관 연계나 방문재택진료까지 포괄적으로 제공받게 된다.

의원이 주축, 병원은 지원다양한 운영모형 허용

사업 참여의 기본 단위는 의원급 의료기관이다. 포괄평가와 지속 관리, 의료기관 연계 기능을 수행할 수 있고, 관련 교육을 이수한 의원이면 참여가 가능하다.

다만 지역 여건을 고려해 다양한 운영모형이 허용된다. 의료자원 격차가 큰 현실을 반영해 단일 모델 강제가 아닌 선택형 구조를 취한 것이다.

보건복지부는 ▲지역의원-포괄2차 종합병원 연계 모형 ▲지자체 중심 일차의료체계 구축 모형 ▲농어촌 공공의료체계 중심 모형 ▲다학제 팀 운영 의원 단독 모형 등을 제시했다.

지역 내 소규모 의원들을 지원할 수 있는 포괄2차 종합병원, 지방의료원, 보건소 등은 거점 지원기관으로 참여해 다직종다학제 팀 운영, 방문재택진료, 협력체계 구축을 지원한다. 자체적으로 다학제 팀을 운영할 수 있는 의원은 거점기관 없이 단독 참여도 가능하다.

일차의료 서비스(안)에는 △환자 포괄평가와 환자 군 분류 △관리계획 수립과 마이헬스웨이 연계 주기적 관리 △생활습관 개선 등 교육상담 △필요시 방문진료 △돌봄 자원 연계 △필요시 전문 단과의원종합병원 등 지역 내 병의원 연계가 필수적으로 담겼다.

야간휴일 환자 긴급 상황 발생 시, 주치의 또는 다학제 팀 상담 서비스 제공의 경우 선택사안으로 제시됐다. 대응 예시로는 경증 문제 해결 정보 제공, 필요시 응급기관 안내 및 진료 연계 등을 담았다.

행위별 수가 벗어난다등록관리 보상 첫 도입

가장 큰 변화는 보상체계다.

정부는 기존 행위별 수가를 벗어나 환자 등록과 지속적 관리 자체를 보상하는 일차의료 기능강화 통합수가를 도입한다. 내원 횟수에 따라 돈을 버는 구조가 아니라, 환자 관리 책임을 맡는 대가로 지급되는 수가라는 얘기다.

기본 진료요소는 통합 보상을 원칙으로 하되 질환중증도별 편차가 큰 검사처치재활 등은 행위별 수가제를 예외적으로 유지한다.

환자 1인당 정액관리료(연간)는 건강위험도에 따라 1군 8만 8180원, 2군 15만 2170원, 3군 20만 7280원, 4군 26만 4420원으로 차등 적용된다. 관리료는 매월 초 사전 지급된다.보건복지부는 등록환자 최대 1000명을 기준으로, 연간 1억 8000만원의 보상금액을 예상했다.

연간 환자 부담금액은 1군 1만 7636원, 2군 3만 434원, 3군 4만 1456원, 4군 5만 2884원이다. 일차의료 만성질환관리 사업과 같은 20%의 환자부담률을 적용한 것이다.

지속 관리 환자에 대한 인센티브 부여도 검토할 예정이다. 참여 지역별, 환자 대상 스마트워치 등 디지털 헬스기기 보급이나 지역화폐 지급 등 자체 인센티브 추가 부여도 가능하다.

다직종다학제 팀 기반 주치의 진료를 수행하는 의료기관에 대해서는 팀 운영을 고려한 추가 보상 구조가 설계안에 포함됐다.

대상은 협력 소규모 의원을 지원하는 거점 지원기관과 다학제 팀 서비스 등을 자체 제공하는 단독 참여기관으로, 인력자원 확보와 운영 체계 마련을 위해 거점 지원기관에 1억 5000만원을 사전 지급한다. 단독 참여기관의 경우 10분의 1수준인 1500만원을 사전 지급한다.

의료이용의 적정성, 지속관리 충실도 등 질 중심 평가를 반영한 성과평가 체계 도입 방침도 전했다. 보상 규모는 운영지원 보상액의 최대 20% 범위 내에서 설계안으로 제시됐다. 이에 따라 참여기관은 최대 3600만원, 거점 지원기관은 3000만원, 단독모형 기관은 3900만원 수준의 성과 보상이 가능하도록 구상됐다.

보건복지부는 성과 지표는 지속적포괄적 환자 관리 질 개선과 건강성과 달성 등 결과지표 중심의 절대평가를 지향한다고 설명했다.

사업 총괄은 보건복지부가 맡고, 시범사업 전반에 대한 모니터링과 평가, 개선방안 연구는 한국보건사회연구원이 진행한다.

시범사업 자문단도 운영되는데 여기서 시범사업 세부계획에 대한 심의자문을 진행하고, 성과평가 결과를 논의한다. 자문단은 의료계, 환자소비자단체, 학계 전문가들로 구성된다.

일차의료 없이는 고령사회 대응 불가능 2026~2028년 3년 시범2029년부터 확대

사업 참여 기관은 일차의료 수요와 수행 가능성이 높은 지자체와 의료기관을 공모 방식으로 선정한다.

2026년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 운영한다. 서비스 모델의 효과성, 적정 수가, 환자 만족도 등을 평가해 2029년부터 참여 지역을 확대할 계획이다.

보건복지부는 초고령화와 만성질환 증가 속에서 지금의 병원 중심, 질환 중심 의료체계로는 의료비 증가와 의료이용 왜곡을 막기 어렵다는 문제의식에서 이번 사업을 설계했다.

상급종합병원의 중증응급희귀질환 중심 구조전환, 포괄2차 종합병원 기능 강화 정책과 이번 시범사업을 연계해 의원, 2차병원, 상급종합병원이 역할에 맞게 연결되는 의료이용 구조를 만들겠다는 방침이다.

기존 일차의료 정책이 고혈압당뇨 등 특정 질환 관리에 머물러 왔다는 점과 지역주민의 전반적인 건강상태를 장기적으로 관리하는 기능을 강화해야 한다는 요구가 지속적으로 제기돼 왔다는 점, 서비스의 양이 아니라 관리의 질과 건강성과에 따른 보상체계가 필요하다는 점 등도 추진 배경으로 꼽았다.

보건복지부는 초고령사회로 접어든 상황에서 지역사회 주치의 팀을 중심으로 한 지속 관리체계 구축은 더 이상 미룰 수 없는 과제라며 의료계와 환자소비자 단체 등 현장과 지속적으로 소통해 신뢰받는 일차의료체계를 만들겠다고 밝혔다.