신생아 뒤바뀜 사고 주의보 "정확한 정보 꼭 확인하세요"

#. 분만실 간호사가 환자 확인 없이 A 산모 아기에게 B 산모 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했다. 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 인식 밴드를 올바로 교환했다.

#. 마취과가 C 산모의 라벨을 D 산모 아기 인식 밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.

의료기관평가인증원은 앞선 사례처럼 분만 시 환자 확인 관련 오류로 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고 주의경보를 5일 발령했다. 분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인이 필요하다는 게 주된 내용이다.

이번 주의경보는 분만 시 환자 확인 절차를 지키지 않아 생긴 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 중심으로 다루고 있다.

분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 안전사고가 발생할 수 있기 때문에 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별로 정확하게 확인하는 게 중요하다. 신생아 확인 절차도 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고 두 가지 지표(산모 이름 및 등록번호 등)를 사용하는 등 다양한 방법을 활용해야 한다.

구체적으로 분만을 했을 때 신생아의 출생시간, 성별을 포함해 산모 이름, 등록번호 등으로 산모를 재확인하고 신생아 인식 밴드를 출력해 손목과 발목 등에 착용토록 한다. 분만 후 신생아실이나 신생아 중환자실로 이동할 때는 인식 밴드를 포함해 발급된 자료에 정확한 이름이 쓰였는지 각 부서 의료진이 함께 확인해야 한다.

서주현 중앙환자안전센터장은 신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다라며 산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 주길 부탁드린다고 말했다.

환자안전 주의경보는 환자안전 보고학습 시스템 홈페이지(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다.