국회도 '심평의학' 우려 "효율만 중시하는 천편일률 심사" 

국회에서 건강보험심사평가원의 진료비 심사 행태의 문제점을 지적하는 목소리가 나왔다. 의료계가 교과서대로 진료할 수 없는 현실을 꼬집는 심평의학이라는 용어가 국회에서도 등장한 것.

더불어민주당 소병훈 의원은 17일 국회에서 열린 건강보험심사평가원 국정감사에서 진료비 심사 조정(삭감) 결과를 공유하며 심평의학 문제점을 지적했다.

심평원이 국회에 낸 자료를 보면, 올해 1~8월 진료비 심사 건수는 약 9억 7340만건으로 이 중 심사 조정액은 3382억원 수준이다. 삭감 사유의 약 83% 이상은 요양급여기준 착오, 요양기관 청구 착오, 중복청구 등 행정코드 항목으로 분류된 것으로 나타났다.

소병훈 의원은 환자 상태, 병기, 동반질환 등 임상적 요인에 대한 고려보다 행정기준 충족 여부가 핵심 기준이 됐다는 것이라고 해석하며 행정효율만 중시하는 심사는 의료현장의 임상적 판단을 왜곡하거나 불합리한 삭감으로 이어질 수 있다고 꼬집었다. 나아가 의료진의 전문적 판단이 충분히 반영되는 임상 중심 심사체계 전환이 필요하다고 주장했다.

심평원은 실제로 환자 임상 상태를 고려하지 않고 항암제 렌비마의 급여 청구액 약 700만원을 삭감, 소송까지 이어진 경험도 있다. 당시 서울행정법원은 의학적 판단을 존중해야 한다며 심평원 패소 판결을 내렸다.

소 의원은 현행 심사 구조가 전산 행정 인력 중심으로 운영되고 있어 심사 업무에서 의학 전문가 실제 참여 비율이 불분명하다는 점도 지적하며 불투명한 구조에서는 심사 공정성과 전문성을 담보하기 어렵다고 짚었다. 심평원이 전문의 자문 비율, 임상 검증 절차 등을 투명하게 공개하고 임상적 전문성에 기반한 심사체계로 개선해야 한다고 덧붙였다.