급여 횟수 넘은 산전 초음파 진찰료는 환수? 산부인과 발끈

임신부에 독감주사를 한 당일, 비급여로 산전 초음파 검사를 했다가 급여비 환수에 나선 건강보험공단 행태에 산부인과 개원가가 적극 대응에 나섰다.

15일 직선제 대한산부인과개원의사회(직선제 산부인과의사회)에 따르면, 건보공단 순천곡성지사는 임신부에게 비급여 초음파를 시행한 날에는 진찰료 청구가 불가하다며 진찰료 환수를 알렸다.

건보공단의 통보를 받은 해당 의원은 임신부에게 독감예방접종을 한 후 산전 초음파를 진행한 터였다. 건보공단은 독감 주사를 접종하는 날 시행한 산전 초음파 검사를 단순 건강검진 비급여로 해석하고 당일 진찰료를 환수조치한 것. 급여기준에 따라 산전 초음파는 급여 적용 횟수가 제한적이고, 횟수를 넘으면 비급여로 초음파 검사를 할 수 있다.

직선제 산부인과의사회는 임신부가 독감예방접종만 맞으려고 의원을 찾았다면 건보공단 지사의 지적과 환수가 정당하다고 할 수 있지만 대부분 정기 산전 진찰일에 의원을 찾아 독감 예방접종까지 하는 게 일반적이라고 설명했다.

이어 현장 진료 현실과 국민건강보험법 임신부 초음파 고시에 반하는 행정 해석이라며 정기 산전 진찰일에 이뤄지는 혈압, 체중, 소변검사 등 다양한 진료행위에 대한 진찰료는 정당하게 인정해야 한다. 건보공단의 환수 결정은 급여 횟수를 초과해 청구한 비급여 임신부 초음파의 진찰료는 모두 환수해야 한다는 해석으로 확대될 수 있다고 지적했다.

또 임신부 무료 독감예방접종 사업은 정부 차원에서 지역 분만병의원에 요청하는 사업이라며 건보공단의 행정해석 때문에 환수 처분을 한다면 지역 분만병의원이 임신부 독감예방접종사업을 포기할 수밖에 없다고 덧붙였다

직선제 산부인과의사회는 이같은 내용을 담아 건보공단 본원에 공문 형태로 발송했다. 이에 건보공단 급여조사부는 유선으로 순천곡성지사 환수 조치는 취소 처리했고, 비슷한 사례 재발 방지를 위해 시스템을 개선할 것이며 다른 지사에서 비슷한 환수 조치가 생기면 이의신청 및 소명자료 제출 시 취소 처리하겠다고 답변한 것으로 전해졌다.

직선제 산부인과의사회는 건보공단 지사마다 해석을 달리해 현장 혼란이 가중되고 있다라며 고시에 따른 초음파 급여 횟수 제한을 초과한 임신부에게 비급여 초음파를 했다는 이유만으로 진찰료를 부정하는 것은 의료기관의 필수적 진료행위를 무시하는 행정조치다. 제도적 개선이 이뤄질 때까지 지속적으로 대응할 것이라고 강조했다.