척추통증 병의원 때아닌 환자 민원 몸살 "실손보험사 횡포"

척추통증 치료를 하는 의료기관이 때아닌 환자 민원에 몸살을 앓고 있다. 척추통증 시술을 받은 환자 보험료 지급 과정에서 입원 적정성을 놓고 실손보험사가 임의적으로 판단하는 행태 때문이다.

8일 의료계에 따르면, 실손보험사가 척추통증으로 입원해 시술받은 환자에게 입원이 필요 없는 시술이라고 임의적으로 판단해 치료 비용을 외래 한도에 맞춰 지급하고 있는 것으로 나타났다.

금융감독원까지 나서서 신경성형술은 입원비가 아니라 30만원 내외의 통원의료비만 보상받을 수 있다고 안내하기도 했다.

실제 실손보험 가입자 A씨는 신경성형술(Percutaneous Epidural Neuroplasty, PEN)을 받고 보험회사에 입원비를 청구했는데 통원의료비만 인정 받았다. A씨가 신경성형술을 받은 후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않아 입원 필요성이 없었다는 게 보험사의 입장이다. PEN은 척추에 약물을 투입해 통증을 완화시키는 치료방법이다.

금융감독원은 건강보험심사평가원의 심사사례지침, 법원의 판례를 근거로 들면서 보험사 입장을 지지하고 있다. 입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활 제한 등이 확인돼야 입원료를 인정할 수 있다는 것이다. 법원도 병원에서 입원은 입원실 체류시간 및 환자 증상 등을 고려해 종합해서 판단해야 한다고 판시하고 있다.

의료계는 실손보험사의 행태가 결국에는 의사와 환자의 신뢰를 깨트리는 역할을 한다며 우려의 시선을 보내고 있다. 실손보험사의 보험금 조정 행태에 따른 환자 민원은 고스란히 의료기관으로 돌아오기 때문이다.

서울 P병원장은 이 같은 상황을 실손보험사의 횡포라고 강도 높게 비판하며 대한의사협회 회원권익위원회에 대책 마련을 요청하기도 했다.

그는 진단, 치료방법, 입원치료 등 의료 행위에 대한 판단은 의사의 전문적인 판단을 기반으로 이뤄져야 함에도 보험사가 임의로 판단해 제한하고 있다라며 환자의 치료받을 권리를 침해하고 의사의 치료 결정권을 침해하는 행위라고 비판했다.

상황이 이렇자 대한신경외과학회는 아예 소속 회원을 대상으로 구체적인 피해 사례를 확인한 후 대응책을 마련해 이달 중으로 지침을 배포한다는 방침이다. 자체적으로 관련 대응책을 만들어 정형외과, 마취통증의학과 등 통증 치료와 관련 있는 진료과와 막판 의견 조율을 진행한 후 대회원 공지를 할 예정이다.

지규열 대한신경외과학회 보험위원장은 실손보험 계약에서 의료기관은 제3자의 입장이다라며 결국 환자와 보험사의 문제인데 보험회사에서 보험금을 안 주려고 하면서 기본적으로 입원이 안되는 환자를 의사가 과잉으로 입원시켰다는 프레임을 씌우고 있으니 문제가 되는 것이라고 지적했다.

이어 환자는 결국 의료기관을 찾아 과잉진료를 했다며 민원을 제기한다라며 입원 필요성은 환자를 치료한 의사가 판단하는 것이다. 환자를 보지도 않은 보험회사 자문의사가 판단하는 게 아니다라고 잘라 말했다.

의료계에서 발생하고 있는 소수의 일탈을 인정하면서도 이를 규제하기 위해 다수가 피해를 보는 일이 있어서는 안된다는 점도 분명히 짚었다.

지 위원장은 입원 결정은 의사의 권한인데 관련한 기준을 만든다는 것도 우리나라에나 있는 것이라면서도 결국 환자가 피해를 보고, 의료기관이 피해를 받으니 어떤 부분을 조심하고 챙겨야 할지 정도를 정하려는 것이라고 토로했다.

또 적응증이 안되는 사람을 과도하게 검사하고 입원시키는 것은 안된다라며 환자의 통증 정도, 신경학적 이상, 입원 필요성 대한 사유를 정확히 차트에 기록해야 한다고 강조했다.