'환산지수' 폐지론 등장...건보재정 지속 위해 없애자?

현행 행위별수가제로는 건강보험재정의 지속가능성을 담보할 수 없다는 지적이 나왔다. 특히 재정 안정화 대안 중에는 매년 수가협상을 통해 정하고 있는 환산지수를 아예 없애거나 고정하자는 제안이 나와 이목을 끌었다.

의료계는 지불제도개편이 의료비 상승의 원인이라는 전제 자체에 대한 의문을 제기했다. 의료행위 증가는 저수가로 인한 것으로, 적정 수가가 보장될 경우 공급자가 굳이 행위량을 늘릴 필요가 없다는 진단이다.

신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원은 6일 국회의원회관에서 열린 초고령사회의 건강보험 재정은 지속가능한가 토론회에서 행위별수가제는 생명을 다했다면서도 현실적으로 당장 그만할 순 없다고 본다. 상대가치 점수의 왜곡을 먼저 개선해야 한다고 제안했다.

현재 상대가치점수가 수술처치는 적게, 검사 등은 많게 책정됐다는 왜곡이 있는데, 매년 수가협상을 통해 정하는 환산지수가 이러한 왜곡을 더욱 심화한다고 지적했다. 과보상되고 있는 검사 등 영역에 대해서도 일괄적으로 적용되면서, 이미 과보상 영역을 한 번 더 올리는 현상이 나온다는 진단이다.

대안으로는 환산지수체계를 없애거나 고정해야 한다며 현행법상으로는 불가하므로, 법을 수정해 환산지수를 고정하거나 없앤 뒤 환산지수 인상으로 발생했던 증가분을 상대가치점수 왜곡을 보정하는 데 사용해야 한다고 제안했다.

토론회 발제에서도 환산지수 고정에 대한 제안이 나왔다.

김진현 서울대학교 간호대학 교수(전 경제정의실천시민연합상임집행위원장)는 발제에서 상대가치점수를 정부가 제대로 활용하지 못하고 있어, 환산지수를 100원으로 고정하고 상대가치점수만 변동해 수가인상의 통로를 일원화하자고 주장했다.

장기적으로는 성과에 기반을 둔 대안적 지불제도로 가야 한다고도 전했다.

행위별수가제에 대한 종합 개편이 필요하다는 지적이 나왔는데, 행위별수가제가 의료행위를 많이 할 수록 이익이 높아지는 구조로, 공급에 대한 동기부여로 인해 행위가 증가해 결국 건강보험재정에 악영향을 준다는 논리다.

신현웅 선임연구위원은 기관단위 보상이나 사람단위 보상, 또 진료를 했다고 해서 보상을 하는 것이 아니라 환자에게 도움이 됐을 경우에 보상을 주는 성과 기반 방식으로 바꿔야 한다고 전했다.

행위별수가가 의료비 상승 원인? 동의 못 해저수가가 행위량 증가시켜

의료계에서는 행위별수가가 의료비 상승의 원인이라는 전제 자체가 잘못됐다고 지적했다. 매년 수가협상을 진행하고 있는 제도가 광의의 총액제에 포함된다는 설명도 했다.

윤용선 대한의사협회 지불보상제도TF 부위원장은 현재 공급자가 행위량을 증가시키는 이유는 저수가 상황이기 때문이다. 개원의들이 대부분 토요일에도 근무를 하는데, 이는 저수가로 인해 직원 월급을 걱정해야 하는 상황이어서 멈추지 못하는 자전거처럼 페달을 밟고 있는 것이라면서 원가와 적절한 이윤이 보장된다면, 행위량을 증가시킬 필요가 없다고 지적했다.

행위별수가제는 무조건 나쁜 것이 아니다. 의료질의 상승된 측면도 있다. 공급자가 행위량을 낮출 수 있는 방향으로 가야 한다고도 짚었다.

의료행위 증가의 원인은 소비자요인을 배제할 수 없다는 진단도 했다. 저수가는 낮은 환자 본인 부담금으로 인해 과잉 이용을 유발할 수 있다는 것. 접근성을 제어할 수 있는 정책이 없다보니, 적은 돈으로 큰 병원을 가고자하는 것은 당연한 일이라는 설명이다.

서인석 대한병원협회 보험이사 역시 우리나라의 경우, OECD 국가 중 약제비 지출이 상당히 높다. 행위별 수가제로 인해 의료접근성이 크게 높아졌다며 해외의 경우, 응급중증에 대한 보장은 확실히 하되 경증에 대해서는 접근을 잘 하지 못하게 한다. 우리나라 역시 의료전달체계 확립을 많이 얘기했지만, 확립하지 못했다. 대한민국 의료문화가 이럴 수 밖에 없었다는 거다. 과거 감기에 대한 보장을 없애자고 했다가 여론이 상당히 악화됐던 사례도 있었다고 짚었다.

과거 7개 질환에 대한 포괄수가제를 전면 시행했지만 의료비가 절감됐다는 객관적 근거가 없고, 현재까지 수많은 정책을 했음에도 의료비가 상승했다면, 해당 정책 입안자들이 책임질 일이라는 비판도 했다.

윤용선 부위원장은 의료 수요자의 행위량이 조절이 되는 지불 제도라면 해당 지불제도에 적극 동참할 생각이라며 만약 정책 입안자들이 자신의 직을 걸고, 결과에 대한 책임을 지고 정책을 실행할 수 있다면 찬성할 수 있을 것이라고 말했다.

주치의제인두제? 의사보다 국민이 더 반대할 것정부 와상 노인환자 대상 주치의제 멤버십 검토

토론에서 언급된 주치의 제도나 인두제 등 지불제도 개편 방안은 공급자의 반대도 있지만, 국민적 반대도 심할 것이라는 전망도 했다. 현재처럼 자유로운 선택과 의료이용을 제한한다는 데서 오는 반감이 극심할 거라는 설명이다.

윤용선 부위원장은 주치의제, 인두제는 환자가 의료기관에 등록해야 하고 게이트 키핑을 해당 의료기관에 맡겨야 한다. 지금 내 마음대로 어느 의료기관이건 다 갈 수 있는데 어느 한 의사만 봐야 한다면, 소비자들이 이를 용인 하겠는가?라며 시행을 위해서는 의료기관에 게이트키퍼의 강한 권한을 줘야 한다. 다만 이 경우에도 환자의 선택권은 제한될 수 밖에 없다고 지적했다.

보건복지부에서도 같은 전망을 내놨다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장 지불제도를 인두제나 주치의제로 한다면, 공급자도 반대하겠지만 국민들의 반대도 어마어마할 것이라며 국민들의 행태를 제대로 바꾸지 못하는 이유는 현재 완전히 자유롭게 돼 있는 상황이기 때문이다. 이를 제한하는 순간 어마어마한 비판들이 쏟아진다. 지불 제도를 바꿀 때, 국민들의 행태와 관련된 부분이 있을 때, 정부는 조심스러울 수밖에 없다고 말했다.

고민은 지속해야 한다는 측면에서 주치의제와 관련, 재택의료가 필요한 이용자를 멤버십으로 하는 방식을 검토 중이라는 설명도 내놨다.

이중규 국장은 건강한 일반 국민은 의료이용을 자유롭게 할 수 있다. 다만 와상에 있는 노인분들의 경우, 가고 싶어도 못하는 상황이다. 이에 재택에 있는 분들을 멤버십을 통해 관리하는 방안을 찾아보자는 생각을 하고 있다며 물리적으로 자유롭게 이용하지 못하는 분들을 오히려 좀 멤버십을 하는 역으로 좀 해보자는 것으로, 시범 사업을 할 때 멤버십의 대상을 이러한 방향으로 하는 것이 어떻겠느냐는 의견이라고 말했다.