간암약 렌비마 700만원 '삭감'으로 소송 선택 대학병원 '승'

간암 환자에게 간암치료제 렌비마를 썼다가 적응증에 맞지 않는다며 진료비 심사 조정, 일명 삭감을 겪은 대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 소송전을 선택했다. 삭감액 규모는 713만원 수준. 법원은 병원 측의 손을 들어줬다.

21일 의료계에 따르면, 서울행정법원 제12부는 최근 부산 지역에서 대학병원을 운영하고 있는 K 학교법인이 심평원을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감(조정) 처분 취소 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. 심평원은 법원 판단을 받아들이지 못하고 상급법원에 항소한 상태다.

심평원은 K대학병원이 간세포 암종 악성 신생물 진단을 받은 환자에게 처방한 렌비마 진료비를 조정했다. 감액 조정액은 약 713만원이었다.

심평원은 환자는 침습성 간암이지만 간 외 전이 소견이 없고 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성 암환자라는 근거가 확인되지 않는다라고 이유를 밝혔다. 근거는 암 환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이다. 렌비마(성분명 렌바티닙) 급여기준은 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자로 세 가지의 조건을 모두 만족할 때 투여할 수 있도록 했다.

K대학병원은 환자에게 간세포암종의 림프절 전이 소견이 확인된 이상 렌비마 투여는 급여기준에 맞기 때문에 삭감 조치는 위법하다고 지적하며 소송을 제기했다.

사건은 2021년으로 거슬러 올라간다. 환자 A씨는 CT 검사에서 간 종괴 소견으로 추가적인 검사 및 치료를 위해 K 대학병원으로 진료 의뢰를 받고 왔다. K대학병원은 MRI 검사를 실시, 판독소견에 간 십이지장 부위 및 대정맥 부위에 명확하지 않은 림프절들이 관찰된다. 담관암 또는 침습성 간암이 의심된다고 기재했다.

이어 PET-CT 검사를 했고, 판독소견서에는 우측 간엽에 가지 형태로 된 과반응성 종괴가 있음, 복강 내 의미 있게 대사활동이 증가된 림프절은 없음이라고 썼다. 병원은 초음파 유도 조직검사까지 한 결과 간세포암종을 확정 진단했다.

이를 종합해 의료진은 간세포암종 4기, Child-Pugh(간 질환 5가지 임상 척도 점수) class A, ECOG(암환자 일상생활능력 점수) 0이라고 진단하고 렌비마를 처방, 투여했다. 치료 3개월 후 촬영한 CT에서 간세포암종 및 간문맥 주변 림프절 비대크기가 줄어들어 개선됐다는 소견이 나왔다.

문제는 심평원이 간외 전이 때문에 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자가 아니라는 이유로 해당 환자에 대한 렌비마 진료비를 삭감한 것.

심평원은 PET-CT 검사 결과에서 복강 내 의미있게 대사활동이 증가한 림프절은 없음이라는 내용이 전이가 없음을 의미하는 것이고 림프절은 염증이나 감염 등으로 커졌다가 자연스럽게 호전될 수 있다고 판단했다. 림프절 크기가 줄었다는 사정만으로는 림프절 전이가 있었다고 보기는 부족하다는 소리다.

심평원은 급여기준 중 수술 또는 국소치료가 불가능한 경우에 대한 의견을 대한간학회, 대한간암학회, 대한종양내과학회 등 관련 학회에 요청하기도 했다. 이들 학회 모두 공통으로 다학제 진료 또는 타 진료과와의 협의진료로 수술 또는 국소치료 불가능을 판단해야 한다는 의견을 제시했다. 이를 근거로 심평원은 K 대학병원이 다학제 진료나 협진을 하지 않았다며 급여기준에 부합하지 않는다는 주장을 펼쳤다.

법원은 심평원보다 전문가 의견에 더 귀를 기울인 판단을 내놨다. 진료기록 감정의는 림프절 비대의 주요 원인은 간암 전이로 판단된다는 의견을 제시했다.

재판부는 심평원이 의견을 구한 세 개의 학회 의견 취지는 다학제 진료 및 판단 등이 있을 때 수술이나 국소치료가 불가능한 것으로 보고 그 인정 범위를 넓히자는 것이라며 꼭 다학제 진료 등으로 수술이나 국소치료 불가능을 판단해야 한다는 취지가 아니다라고 선을 그었다.

이어 수술 또는 국소치료가 불가능한 경우라는 인정기준은 의학적 전문지식이 필수적으로 요구되는 판단영역이라며 의학적 전문지식을 갖춘 요양기관이 필요한 검사를 모두 거쳐 신중하게 그에 해당한다고 진단했다면 진단 적정성에 대한 사후 심사에서는 객관적으로 중대한 오류나 잘못이 있는 것으로 밝혀지거나 이를 토대로 한 의학적 판단이 현저하게 타당성을 잃어 불합리하다고 평가할 수 있는 경우가 아닌 한 될 수 있으면 존중할 필요가 있다고 설명했다.