심평원, 당뇨병용제·항암제·골다공증 등 42개 급여기준 개선 검토

올해 대한내과학회 등 8개 의학회에서 총 42건의 약제 급여기준 개선 신청을 한 것으로 나타났다. 급여기준 개선을 심사하는 건강보험심사평가원(심평원)은 관련 약제 급여기준 중 불합리하고 불명확한 기준이 있는지 우선 검토해 기준 개정 여부를 결정하겠다고 밝혔다.

지난 2024년에는 의학회들 등으로부터 총 57건의 약제급여 기준 신청이 접수됐고, 현재 이 중 28개 급여기준 개선 요청이 수용돼 기준이 개선됐거나 후속 절차가 진행 중이다.

김국희 심평원 약제관리실장은 8일 전문기자협의회와의 간담회에서 올해와 지난해 의료계 등으로부터 신청받은 약제 급여기준 현황과 심사 경과 및 결과에 대해 설명했다.

올해 제출된 42건의 건의사항 중에서는 일반약제가 32건에 달했다. 대한내과학회에서는 당뇨병용제 일반원칙의 전반적인 개정을, 대한병원협회는 골다공증 판단 기준 명확화를 요구했다.

특히 항암제에서는 투여 대상을 임상 현실에 맞게 개선해 달라는 의견과 해석에서 차이가 발생할 수 있는 문구를 명확히 해달라는 요청 등 총 10건이 접수됐다.

김 실장은 올해는 대한내과학회 등 8개 의학단체에서 당뇨병용제 일반원칙 개정, 항암제 급여기준 개선, 골다공증 판단 기준 명확화 등 총 42건의 개선 의견을 제출해 검토에 착수했다면서 심평원은 불합리하고 불명확한 기준으로 심사 조정이 많이 발생하거나, 해석에 오해가 있어 신속한 안내가 필요한 건 등을 우선적으로 검토하고 있다고 말했다.

김 실장에 따르면, 지난해에는 대한의사협회 등 7개 단체에서 일반약제 32건, 항암제 25건 등 총 57건의 급여기준 개선 요청이 있었다. 이에 심평원은 57건의 개선 의견을 모두 검토, 일반약제 15건, 항암제 13건 등 총 28건에 대해 급여기준 고시 또는 공고 개정을 완료했거나 후속 절차를 진행하고 있다.

제약업계에서 요구하고 있는 적응증별 약가제도 도입에 대해서는 신중한 입장을 보였다.

김 실장은 동일 제품의 약가를 적응증별로 달리 할 경우 발생할 수 있는 환자 간 형평성 문제와 처방 왜곡 우려 등 임상 현장의 혼란 최소화 방안이 함께 마련돼야 한다면서 가중평균가를 적용하더라도 데이터 수집 방법, 약가 설정 및 사후관리 방식에 대한 깊이 있는 사회적 논의가 선행돼야 한다고 강조했다.

신약 간 병용요법 급여화 요구에 대해서는 임상적 효과개선이 명확한 경우에 한해 급여가 가능하다는 원칙을 다시 한번 강조했다.

김 실장은 신약 간 병용요법은 비용 증가가 상당하다며 다만, 환자 치료기회 확대를 위해 기존 항암제에 새로운 항암제를 병용하는 경우, 기존 항암제는 급여 적용이 가능하도록 최근 제도를 개선했다면서 어느 한 제약사가 병용요법 급여를 신청하더라도, 병용 대상 약제를 보유한 타사가 급여 확대 의사가 없을 경우 현행 제도 하에서 이를 강제하기는 어려운 상황이라고 강조했다.

한편 올해 급여적정성 재평가 대상에 국내 개발 천연물신약이 다수 포함돼 제약업계가 반발하는 것과 원칙적 평가 입장을 밝혔다.

김 실장은 재평가 대상은 선정기준에 해당하는 모든 약제이며, 성분의 원개발국가를 고려하지 않는다며 올해 대상인 위령선ㆍ괄루근ㆍ하고초, 애엽추출물 등도 재평가 과정에서 임상적 유용성이 인정되면 급여가 유지될 것이라고 말했다.