의원유형 1차 수가협상...의원급 협상단-건보공단 기싸움 '팽팽'

의료공급자단체와 보험자 간 2026년도 요양급여비용 계약(수가계약)을 위한 실무협상이 본격화했지만 적정 수가인상률에 대한 양측의 견해차가 커 향후 쌍방간 치열한 설전이 예상된다.

15일 1차 실무협상에 나선 의원 유형 수가협상단은 고질적 저수가체제 지속으로 인해 일차, 지역의료기관의 지역 기반 붕괴로 인한 필수의료기관 포함 일차의료기관 폐업 증가와 환산지수 차등 적용의 부당성 등을 제기하며 수가정상화를 위한 합리적 수가인상을 요구했다.

그러나 건보공단 협상단은 1년 3개월여 지속된 의료대란 사태로 인한 상급종합병원 손실 보전비용 투입 등으로 건보재정에 부담이 크다고 주장하며 수가인상을 위한 추가소요예산(밴드) 확대 편성에 소극적인 태도를 보였다.

15일 의원 유형 수가협상단과 건보공단 협상단은 2026년도 환산지수 계약을 위한 1차 실무협상을 벌였다. 의원 유형 수가협상단에는 박근태 대개협 회장(협상단장)을 비롯해 강창원 보험정책단장, 안영진 보험부회장, 조정호 대한의사협회 의무이사 겸 보험이사가 참여했다. 건보공단 수가협상단은 김남훈 급여상임이사를 필두로 박종헌 급여관리실장, 박지영 보험급여실장, 전영수 수가계약부장이 참여했다.

이날 1차 실무협상에 앞서 박근태 협상단장은 일차의료기관 경영난의 심각한 사례를 열거하며, 적정 수가인상의 중요성을 강조했다.

박 단장은 먼저 코로나19 같은 위기 상황에서 의료공백을 메우는 중요한 역할을 한 의원급 의료기관들의 역할이 대형병원 중심 구조로 인해 점점 줄어들고 있지만 정책적 지원이 부족한 실정이라면서 앞으로는 일차, 지역 의료기관이 제 역할을 할 수 있도록 지원이 확대돼야 한다고 전제했다.

이어 2024년 기준, 의원유형의 진료비 점유율은 20.7%, 폐업 수는 연간 1070건 이상, 서울 강북 최초 여성병원과 같은 상징적인 의원들이 30년 만에 속속 폐업하고 있다면서 의원급 의료기관은 더 이상 지속 가능한 운영이 불가능한 한계상황에 직면해 있다고 토로했다.

그러면서 일차의료기관의 지역 기반에서 무너지고 있으며, 이것이 곧바로 의료 접근성 저하와 국민 불편 증가로 이어지고 있는 상황은 더 이상 수치로만 보아서는 안 되며 정책 우선순위에서 직시해야 할 위기신호로 받아들여야 한다고 경고했다.

건보공단의 환산지수 쪼개기 협상 방침에 대해서도 형식만 협상이고, 실질은 왜곡된 통계기법을 통한 수가인상 기만행위라고 강하게 비판했다.

2025년 고시는 0.5% 환산지수 인상 + 1.4% 진찰료 인상이라는 방식이었지만, 분석결과 진찰료 의존도가 높은 진료과조차 환산지수를 차등 적용하지 않은 대안(1.9% 인상)에 비해 실질 인상률이 제로 또는 마이너스였고 특히 특정 진료과는 1개 의료기관당 연간 1000만원 이상의 손실이 발생한 것으로 (자체) 분석됐다면서 저평가 분야 보상, 1차 의료에 도움이 될 것이라는 (건보공단의) 주장과 달리, 극히 일부 진료과에만 국한된 기형적인 인상일 뿐이라고 주장했다.

또한 환산지수 차등 적용이 의원급 의료기관의 불균형 심화의 원인으로 지목하고 특정 항목을 임의로 조정하면 의료 서비스가 왜곡될 위험이 크며, 필수의료 분야가 위축될 우려가 있다면서 절대적 금액 자체가 원가 이하인 상황에서, 구조 개선 없는 차등 인상은 결국 밑돌 빼서 윗돌 괴는 식의 땜질식 임시방편에 불과하다고 강조했다.

그러면서 행위별 차등화는 상대가치 점수를 통해 조정해야 하며, 환산지수는 원칙에 따라 조정해야 한다면서 이처럼 명백한 문제점에 불구하고, 환산지수 쪼개기를 강행하신다면 최소한 국책연구기관 등에서 진행되고 있는 관련 연구가 마무리 된 후 근거있는 자료에 기반한 정책으로 전환돼야 할 것이라고 요구했다.

SGR(Sustainable Growth Rate, 지속가능한 목표진료비 증가율) 모형 순위의 무용론도 재차 제기했다. 알려진 바에 따르면, 공단은 의원유형을 SGR 기준 최하위(5위)로 분류하며, 이에 따라 수가 밴드도 사실상 정해진 상태에서 형식적인 협상만 반복하고 있다면서 이 구조에서 어떤 공급자도 협상이라 받아들일 수 없다고 말했다. 아울러 ▲수가 추가소요예산(밴드) 사전 공개 ▲재정운영위원회에 공급자 대표 참여 ▲SGR 방식의 중단 또는 별도 산식 적용을 강력히 요구했다.

끝으로 의원급 진료비 점유율은 20%대에 불과한데도 계속해서 의원급 의료기관을 건보 지출 증가의 원흉으로 낙인찍고 있는 현실은 근거도, 정당성도 부족하다면서 오히려, 이제는 의원급에 최소 5000억 원 이상의 신규 재정 지원이 있어야 지금의 일차의료 붕괴속도를 그나마 늦출 수 있을 정도로 위기상황이라고 했다.

김남훈 건보공단 급여상임이사는 코로나 19 때보다 더 어려운 상황이라 협상이 쉽지 않을 것으로 예상된다며 코로나 19 때는 모든 유형이 동일하게 진료실적이 줄었지만 2024년도 진료실적은 전공의 집단행동으로 상급종합병원 실적만 대폭 줄었고, 2년 연속 건강보험료가 동결됐으며 (의료대란으로 인해) 비상진료체계와 필수의료 유지를 위한 대규모 재정 지출로 건보재정 부담이 더욱 커졌다고 말했다.

이어 전년도와 동일하게 2차 건보 종합계획에 따라 유형 중심으로 저평가 환산지수와 상대가치점수 연계 해소를 위해 노력해야 한다며 환산지수 쪼개기 방침 고수 의지도 분명히 했다.

그러면서 금년도 수가협상 환경이 어렵지만 가입자 중심 재정소위원회와 공급자, 건보공단이 필수의료체계 구축, 의료인프라 유지, 어려운 경제상황 등을 종합적으로 고려해 합리적 접점 찾을 수 있도록 신뢰와 존중을 기반으로 소통과 배려의 자세로 최선의 노력하겠다고 했다.